Діагностика остеосклерозу і остеотомії






    Головна сторінка





Скачати 17.55 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір17.55 Kb.
Типреферат

реферат

на тему: «Діагностика остеосклерозу і остеотомії»


діагностика остеосклерозу

За розташуванням і обсягом ураження скелета остеосклероз може бути місцевим, обмеженим або поширеним і системним. Обмежений остеосклероз найчастіше має характер реактивний, але зазвичай займає межу між здоровою кістковою тканиною і яким-небудь хронічним запальним вогнищем. Це так званий склерозуючий остит. Такий, наприклад, остеосклероз при остеомієліті і сифіліс і навіть, хоча і в значно більш рідкісних випадках, при диафизарном туберкульозі, коли навколо ділянки ураження виникає більш-менш товстий демаркаційний остео-склеротичний вал. Остеосклероз особливо добре виражений в стінці секвестральной коробки хронічного абсцесу Броді, а також - знову-таки в менш чітко вираженою ступеня - навколо туберкульозної кісткової каверни. Дуже значним буває остеосклероз при частій різновиди хронічного остеомієліту - так зв. склерозуючому остеомієліті Гарре. Останнім часом стали відомі остеосклерозом, обумовлені статико-механічними причинами при так зв. явищах перебудови кісток. Такий, наприклад, так званий склерозуючий сакроплеіт, спостережуваний головним чином у жінок в обох клубових кістках назовні від ярестцово-клубового зчленування.

Особливу роль відіграють в рентгенодіагностиці остесклероза практично дуже важливі остеосклерозом на типовому місці, а саме в тілі хребця. Виявляється так званий мармуровий хребець, що виділяється серед інших щільністю своєї тіні і повної безструктурну, зазвичай із збереженою нормальною формою, проте часом і злегка збільшений або, навпаки, зменшений в розмірах.

Поширений остеосклероз захоплює кістки кінцівки або декількох кінцівок. Він спостерігається при мелореостоз Лері у вигляді надзвичайно характерних напливів на одній стороні великих і малих трубчастих кісток однієї кінцівки, т. Е. Мономеліческі. Найчастіше поширений остеосклероз зустрічається при хворобі Педжета і головним чином при метастатичному раку, а саме його остеопластической формі, яка властива, в першу чергу, раку передміхурової залози, -а також раку молочної залози, іноді шлунка, бронхів та інших локалізацій первинної пухлини.

Системний остеосклероз грає в сучасній клінічній рентгенодиагностике видатну роль, т. К. Він поліетіологічен, виявляється при вельми різних в усіх відношеннях хворобах і цим самим породжує складну розгорнуту диференціальну діагностику. Системний остеосклероз зустрічається при вродженої хвороби - так зв. вроджених системних діафізарних гіперостоз множинних діафізарних склерозу, або склерозирующих гіперостоз, або хвороби Енгельмана. Але найбільш яскраво виражений системний остеосклероз при вродженої мармурової хвороби, де він є провідним і вирішальним симптомом. Цю ж різновид остеосклероза доводиться рентгенологічно спостерігати при міелоостеосклерозе [мієлофіброзі, або остеосклеротіческой анемії], лейкозі і мієлозі ЛЕЙКЕМІЧНИХ і алейкемічна, лімфогранулематозі, хвороби Педжета, метастатическом остеопластической раку. Значний системний остеосклероз є також характерним рентгенологічним ознакою при придбаної системної мармурової хвороби і при флюорозе кісток, а також, хоча і менш чітко виражений, при дії на кісткову систему в період внутрішньоутробного розвитку і в ранньому дитячому віці різних металів - свинцю, ртуті, вісмуту і пр.

Остеосклероз веде до зниження механічних якостей, до зменшення пружності кісток і служить причиною їх патологічної ламкості. Зовнішній вигляд кісток при остеосклерозі на секційному столі і, особливо в рентгенологічному зображенні створює помилкове враження про їх фортеці, насправді ж «мармурові кістки» тендітні, як палички крейди. Просвердлити кістка при остеосклерозі дрилем або розпиляти її набагато легше, ніж нормальну кістку. Найчастіше при вродженому системному остеосклерозі ламаються кістки нижніх кінцівок, особливо стегно. Загоєння може відбуватися при остеосклерозі без особливих порушень, в звичайні терміни, однак бувають і відхилення в ту або іншу сторону.

Рентгенодіагностика остеосклероза вимагає обізнаності про анатомо-фізіологічні основи остеосклерозом, а також про фізико-технічних умовах рентгенологічного дослідження. Якщо, наприклад, кістка «Не пробита» променями, тобто. Е. Знімок зроблений занадто м'якими променями або термін зйомки був недостатній, то і нормальна кістка може симулювати остеосклероз. Так само кістка, уражена виразним гіперостоз, т. Е. Збільшена в діаметрі і потовщена, поглинаючи рентгенових промені більше, ніж в нормальних умовах, сама по собі може давати підвищену інтенсивність кісткової тіні і стати причиною для необгрунтованого висновку про наявність остеосклероза. З іншого боку, при протилежних умовах може виявитися переглянутої невелика ступінь остеосклероза. Межі рентгенодіагностики та визначення ступеня остеосклероза різні для різних областей тіла, залежать від товщини знімається області, від прилеглих м'яких тканин і т. Д.

У диференційно-діагностичному відношенні необхідно врахувати, що не всяке інтенсивне затемнення кісток з втратою їх структурного малюнка означає саме остеосклероз. Гомогеннезатемнення дають при рентгенологічному дослідженні і ділянки септичного і особливо асептичного остеонекрозу (при остеохондропатії). Компресійний або Імпресійна переломи губчастого речовини, наприклад тіла хребця, також можуть симулювати остеосклероз. Великі кісткові розростання при неврогенних остеоартропатіей (в першу чергу при сирингомиелии і сухотке спинного мозку) своєї інтенсивної однорідної тінню в окружності суглобів часом також вказують (через нашарування і складання тіней) на наявність остеосклероза, в той час як насправді подальший гістологічний контроль істинного остеосклероза не може виявити.

Остеотомія - операція перетину кістки; проводиться для усунення порочного положення кінцівки, що виник в результаті різних патологічних процесів кісток і суглобів.

Вперше остеотомії справив в 1826 р Бартон з Філадельфії; при анкілоз кульшового суглоба він оголив кістка і перепиляв її між вертелами. Більш широке поширення остеотомія отримала після того, як Лангенбека зробив її підшкірно. Надалі остеотомія була вдосконалена численними іноземними і вітчизняними ортопедами [Лоренц, Гант, Гоффа, Шанц, Кохер, Кірміссона, Р. Р. Шкідливий, А. А. Козловський, Е. Ю. Остен-Сакеп, Т. С. Зацепін та ін .].

Остеотомія - це операція штучного перелому кістки в заздалегідь наміченому ділянці. Відламки встановлюють в положенні, що забезпечує усунення деформації, і фіксують до повного зрощення.

Показання і протипоказання: анкілози в функціонально невигідному положенні, контрактури і викривлення кісток різного походження (вродженого і набутого).

Остеотомія не слід робити у виснажених осіб, при незакінченому туберкульозному процесі, у хворих, які страждають на діабет, при рахіті у дітей, а також при незначних викривленнях.

Підготовка до операції.

Остеотомія повинна виконуватися при суворому дотриманні асептики; метод остеотомії обирається в залежності від характеру і місця деформації. Перед остеотомією проводиться повне обстеження хворого, підготовка шкіри операційного поля до майбутнього втручання.

Для операції необхідний набір кісткових інструментів. Був запропонований спеціальний інструмент - остеотом - пряме долото з рівномірно скошеними поверхнями і нанесеними на клинку сантиметровими поділками. Але можна користуватися і звичайним плоским долотом відповідної ширини.

Кожна остеотомія закінчується накладанням великий гіпсової пов'язки. Для пов'язки слід підготувати не менше 12-15 добре нагіпсованних бинтів шириною 18- 20 см, довжиною 3 м.

При подвертельной остеотомии накладають пов'язку у вигляді напівкорсет з шиною на нижню кінцівку. Однак іноді вона може виявитися недостатньою для фіксації області остеотомії і доводиться її доповнювати «штаниною» на здорове стегно.

Знеболювання при остеотомії має бути досить повним, частіше застосовують загальний ефірний наркоз. При виконанні окремих видів остеотомии (надмищелкових плеча, надлодижковая) можна застосовувати анестезію по А. В. Вишневському або ж всередині-кісткове.

Техніка операції.

З існуючих способів остеотомии найбільш часто застосовують: лінійну (поперечну, косу), углообразную, шарнірну і для подовження кінцівки остеотомии може бути закритою (підшкірної) або відкритою. Закритий спосіб застосовують тільки для поперечної остеотомії, всі інші види остеотомии виконуються виключно відкритим способом.

Закрита остеотомія проводиться з невеликого (4-5 см) поздовжнього розрізу шкіри і м'яких тканин, безпосередньо до кістки. В рану по скальпелю вводять долото, потім ніж витягають.

Впираючись в кістку інструментом, слід зробити кілька поздовжніх рухів для розсічення окістя і поперечних, скребуть - для її відшарування, а потім повернути долото і встановити його під прямим кутом до длиннику кістки. Уривчастими несильними ударами молотка поступово перетинають кістку. Коли залишилося розсікти 1-1,5 см, долото видаляють, а що зберігся нерассеченний ділянку переломлюють ричагообразнимі рухами кінцівки. Відламки встановлюють в необхідне положення. Рану зашивають кількома кетгутовимі швами. Накладають гіпсову пов'язку, яку фіксують кінцівку до міцного зрощення уламків. Рентгенологічно контролюють положення уламків.

Відкрита остеотомія відрізняється тим, що розріз подовжують і роблять пошарово. Гачками розводять м'які тканини, распатором відокремлюють окістя, оголюють кістку, а під неї для ізоляції м'яких тканин підводять елеватори. В цьому випадку розсічення кістки і установку фрагментів виробляють під контролем очі. Шви накладають пошарово. Кінцівка фіксують гіпсовою пов'язкою.

Остеотомії частіше виробляють на нижньої кінцівки. На верхньої кінцівки остеотомии виробляють при неправильно зрощених переломі плечової кістки, при фіксованій внутрішньої ротації передпліччя. При неправильно зрощених переломі розсічення кістки, частіше в косому напрямку, виробляють на рівні кісткової мозолі.

При ротаційної деформації виробляють поперечну остеотомії у верхній третині діафіза через передневнутренней розріз; при інших викривленнях - в надмищелкових області, поперечну або з видаленням невеликого клина - через заднелятеральний розріз.

На нижньої кінцівки доводиться робити подвертельную остеотомії при анкилозах тазостегнового суглоба в порочному положенні, при невправленії вивихах стегна. Подвертельная остеотомія буває поперечної, косою, углообразной, шарнірної, окончатой ​​або по типу «вілкованія».

Найбільш типовою є відкрита подвертельная лінійна поперечна остеотомія по Ганту. Вона виконується в такий спосіб: хворий лежить на здоровому боці, поздовжній розріз м'яких тканин довжиною 8-10 смначінают біля основи великого вертіла, після відшарування окістя кістка розсікають перпендикулярно до її довжині. Дистальний уламок відхиляють в необхідному напрямку. Накладають пошарово шви і велику гіпсову пов'язку на строк не менше 3-4 місяців.

Коса подвертельная остеотомія по Гоффа дозволяє не тільки усунути деформацію, але іноді трохи продовжити кінцівку. Техніка косою остеотомії відрізняється від поперечної лише напрямком лінії розсічення кістки, що проходить зовні і зверху, донизу і ззаду. Цим створюється досить широка площа перетину для того, щоб можна було вклинитися один фрагмент в інший.

Шарнірну (дугообразную) остеотомію виробляють так, щоб дистальний кінець мав опуклу, а проксимальний - увігнуту форму.При цьому способі також виходить міцне утримання уламків.

Углообразная остеотомія по Ріпці (норка) має ту перевагу, що при ній надійно усуваються умови для зісковзування уламків: вони міцно впираються один в одного. При цій остеотомии розсічення стегна проводиться під кутом, відкритим донизу.

Надійну фіксацію можна отримати і при окончатой ​​по К. Н. кочових. Звичайним способом виробляють виділення стегна в подвертельной області. Широким свердлом в кістки просвердлюють наскрізний вікно. Збережені містки перекушують кістковими щипцями. Після роз'єднання відламки встановлюють в необхідне положення, де досить надійно утримують.

Описані методи подвертельной остеотомии головним чином виробляють при контрактурах і анкилозах тазостегнового суглоба на грунті туберкульозу. Типовою деформацією при цьому є згинання, приведення і внутрішня ротація стегна. При наявності різкого приведення рекомендується перед остеотомією зробити тенотомію привідних м'язів.

Остеотомія по Кірміссона-Лоренцу-Байєру - коса подвертельная остеотомія - вперше проведена Кірміссона (1892), потім Лоренцом (1919), широко увійшла в практику завдяки роботам Байєра. Операція показана при невправленії вивихах стегна з наявністю симптому Тренделенбурга. При цій остеотомии розсічення кістки виробляють в напрямку зовні, знизу - досередини, вгору. Після остеотомії проксимальний фрагмент зберігає своє становище, а дистальний при відведеному положенні кінцівки зміщується у напрямку до вертлюжної западині. Завдяки цьому проксимальний уламок стикається з бічною стінкою дистального, і тут вони зростаються. Виходить форма вилки, тому Лоренц назвав дану остеотомії «вілкованіем». Завдяки упору кінця дистального фрагмента в вертлюжної западини таз утримується, і цим ліквідується симптом Тренделен Бурга.

Надмищелкових остеотомія стегна показана при контрактурах і анкилозах колінного суглоба в порочному положенні. При зазначених деформаціях остеотомии виробляють головним чином в області дистального кінця стегна, значно рідше на проксимальному кінці більше-гомілкової кістки. При цій остеотомии рекомендується зовнішній, внутрішній і передній розрізи, які проводять в нижньої третини стегна з таким розрахунком, щоб лінія розтину кістки була на 6-8 смвише лінії суглоба (над виростків). Залежно від величини кута викривлення виробляють або просту поперечну остеотомії, або клиноподібну (з видаленням кісткового клина), або углообразную по Ріпці або операцію метаплазії по Вредену.

Техніка поперечної надмищелкових остеотомии та ж, що і подвертельной. Углообразная надмищелкових остеотомія відрізняється від такої ж подвертельной тим, що тут утворюють кут, відкритий догори.

Операція метаплазії по Р. Р. Вредену запропонована автором замість резекції при контрактурах колінного суглоба з кутом згинання менше 135 °. Розрізи м'яких тканин проводять від середини бічної поверхні обох виростків стегна - вгору і до середньої лінії стегна до перетину над верхньою межею верхнього завороту колінного суглоба. Від точки перетину продовжують розріз вертикально вгору на 2 см. Кость оголюють від окістя. У метафізі стегна на кордоні з епіфізом утворюють канал довжиною 3 см, спрямований паралельно осі гомілки. На 2,5 смвише каналу стегно перепилюють спереду на половину товщини, а на відстані 0,5 см від каналу - повністю. Надпіленний напівциліндр відколюють долотом, а залишився задній край проксимального кінця стегнової кістки загострюють у вигляді шипа і при поступовому розгинанні гомілки щільно вводять в отвір штучного каналу. Накладають пошарове шов і гіпсову пов'язку. При обумовленому викривленням нижнього метаепіфіза стегна, остеотомії виробляють в надмищелкових області. Якщо ж дана деформація обумовлюється викривленням верхнього метаепіфіза кісток гомілки, то виправлення роблять за допомогою остеотомії гомілкових кісток.

При значних викривленнях длинника кісток гомілки і стегна, які головним чином розвиваються на грунті рахіту, також виробляють клиноподібну або сегментарний остеотомії.

Клиновидна остеотомія складається з двох розтинів кістки - в поперечному і косому напрямках. Клиноподібний ділянку, що утворюється між цими двома перетинами кістки, видаляють, а при зближенні фрагментів викривлення усувається. Сегментарна остеотомія полягає в поднадкостнічного розтині викривленого ділянки кістки на кілька сегментів, з яких зазвичай один, що представляє вершину викривлення, виявляється клиноподібним, інші мають циліндричну форму. Всі сегменти, за винятком клиновидного, укладають знову в надкостнічние ложе. Таким чином виправляється викривлення.

Надлодижковая остеотомія показана при неправильно зрощених переломах дистального відділу кісток гомілки, що порушують опорну функцію кінцівки. Усунення цієї деформації можливо подвійний остеотомии: на болиноберцовой кістки - поперечної, а на малогомілкової - з видаленням невеликого клина.

При виконанні остеотомии можуть зустрітися труднощі і ускладнення. Часто після остеотомії буває важко утримати відламки в зіткненні. З метою кращого утримання відламків були запропоновані, крім описаних, різні модифікації остеотомии (А. А. Козловського, В. А. Штурма та ін.). Найбільш надійну фіксацію забезпечує інт-рамедуллярное введення гнеться металевого стержня (М. О. Фридланд), який після остеотомії дає можливість, не побоюючись його зісковзування, надати уламків на час консолідації необхідне положення.

Можливі труднощі і при розтині кістки долотом, особливо в диафизарном відділі. Щоб легко, без осколків розсікти кістка, рекомендується по лінії майбутнього розтину просвердлити в кістки кілька отворів, а містки між ними перетнути долотом або кусачками.

З ускладнень найчастіше спостерігають рецидиви контрактури; вони в основному виникають при недостатньому терміні іммобілізації. Гіпсова пов'язка в залежності від віку хворого і місця остеотомії не повинна віддалятися раніше 2-4 місяців до міцної кісткової консолідації. Після зняття гіпсової пов'язки іноді буває необхідно ще носіння тутора.

При проведенні остеотомии не можна забувати про можливість жирової емболії, яка, однак, зустрічається виключно рідко.



Скачати 17.55 Kb.