Діагностика і специфічна терапія інвазії ротових найпростіших у хворих на пародонтит






    Головна сторінка





Скачати 21.94 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір21.94 Kb.
Типстаття

Методичні рекомендації

Харківський інститут удосконалення лікарів Харків - 1 996

У методичних рекомендаціях представлені відомості про ап-робірованих методах лабораторної діагностики інвазії ротових найпростіших у хворих на пародонтит, докладно викладена порівняй -тельная оцінка цих методів. Дано рекомендації про методи специфічної протістоцідной терапії при захворюваннях пародонту.

Методичні рекомендації призначені для лікарів-стоматологів, лікарів-інтернів, слухачів факультетів удосконалення лікарів, паразитологів, лаборантів. Можуть бути корисні інфекціоністів, оториноларингологам, мікробіологам.

Методичні рекомендації склали: професор В.Ф.Куцевляк; професор В. А. Нікітін; професор Ю.Л.Волянскій; професор С.В.Бірюкова; к.м.н. Н.Ф.Дзюбан; асистент Ю.В.Лахтін.

Кафедри терапевтичної стоматології, клінічної мікробіології та імунології Харківського інституту удосконалення лікарів.

Рецензент: професор Г.Ф.Катурова

15ВМ 966-566-013-6

У порожнині рота, зокрема пародонталишх кишенях, у хворих на пародонтит зустрічається два види протистов: Entamoeba gangivalis- десневая амеба і Trichomonas tenax - ротова трихомонада. Вони живуть і в каріозних порожнинах зубів, криптах мигдаликів. Численні дослідження, присвячені цій проблемі, не дозволяють остаточно вирішити питання про роль їх в патологічному процесі.

Присутність ротових протистов в осіб з інтактним паро -донтом дають підставу авторам віднести їх не до паразитів, а до комменсалам. Однак клінічні і лабораторні спостереження показують, що при різних патологічних станах змінюється морфологічна структура ясенних амеб, а при інвазії ротовим трихомонадами перебіг захворювання більш тривалий, затяжний. Особливо важко протікає пародонтит, при цьому спостерігається рясне гнійне виділення з пародонтальних кишень. Крім того, в даних випадках пародонтит погано піддається лікуванню звичайними лікарськими засобами, а призначення специфічної протістоцідной терапії швидко приводить до купірування запального процесу.

У пародонтологической практиці до призначення протістоцідних засобів вдаються досить часто, нерідко наосліп, без лабораторного підтвердження інвазії найпростішими. Тому своєчасна лабораторна діагностика протоінвазіі ротової порожнини і обгрунтоване проведення протістоцідной терапії у хворих на пародонтит набувають актуального значення.

До методів протозоологіческой діагностики інвазії ротових протистов відносяться наступні: протозооскопія нативного препарату, протозооскопія пофарбованого мазка і культуральне.

дослідження.

1. протозооскопія нативного препарату

Принцип методу: взятий ексудат з пародон-тального кишені змивають у краплі фізіологічного розчину на предметному склі і переглядають під мікроскопом.

Реактиви та обладнання:

- стерильна коренева голка з турундой;

- предметне і покривне скла;

- фізіологічний розчин або розчин Рінгера-Локка;

- мікроскоп.

Забір матеріалу виробляють з пародонтальних кишень. Стерильну кореневу голку з турундой вводять в пародонтальні кишені і повертають навколо своєї осі, потім переносять в краплю фізіологічного розчину, вміщену на предметному склі, змивають в ній вміст з голки, покривають покривним склом і проводять мікроскопію при об. 40, ок. 7.

Фізіологічний розчин повинен бути теплим, оскільки рухова активність трихомонад в холодному розчині знижується або припиняється взагалі, що може привести до негативного результату. Для цього застосовують спеціальні нагрівальні столики. Ми в цих цілях використовуємо в якості джерела світла невелику побутову лампу, для чого виймаємо дзеркало-відбивач в мікроскопі і вставляємо лампу під конденсор. Інфрачервоне випромінювання лампи нагріває предметне скло з фізіологічним розчином.

Entamoeba gangivalis в нативному препараті виявляються в 100% випадках. Вони округлої форми, дуже повільно пересуваються за рахунок випинання псевдоподий. Псевдоподии з'являються з одного полюса або відразу з декількох в різному напрямку. Вони прозорі, виступають у вигляді язиків з заокругленим кінцем. Поява псевдоподии є головною відмітною ознакою амеб від лейкоцитів, які при запальному процесі в пародонті часом займають все поле зору. При неуважному, побіжному перегляді поля зору за амеби можна прийняти зруйновані лейкоцити, які втрачають чітку круглу форму і ядро ​​виходить за межі оболонки. Якщо псевдоподии прозорі, то центр амеб мутний, можна побачити фагоцитовані ядра лейкоцитів. Розміри їх варіабельни-: з лейкоцит і навіть менше, більші лейкоцити, іноді досягають гігантських розмірів.

Trichomonas tenax в нативному препараті нами виявляються в 35,4% з усіх позитивних знахідок. Вони мають дещо витягнуту форму, схожі на плід груші. Відмінною рисою їх від інших клітинних елементів вмісту пародонтальних кишень є виражена рухова активність. Рух трихомонад енергійне, "пурхають", супроводжується викиданням джгутиків на одному з полюсів. Під час руху тіло найпростіших скорочується і вони то витягуються по осі, то округлюються. Рухова активність їх настільки енергійна, що вони можуть швидко покидати поле зору. У тих випадках, коли нативний препарат готують у великій кількості фізіологічного розчину, крапля виходить товстої і три-хомонади швидко "йдуть" в глибину краплі, що може привести до негативних результатів. Кількість особин в препараті незначне, від 1 до 2-3, тому нативний препарат слід переглядати ретельно.

При вираженому запальному процесі в пародонті з плазма завжди базофильно пофарбована, колір коливається від ніжно-блакитного до насичено-синього. Вона розділена на інтенсивно забарвлену з вакуолями і включеннями ендоплазму і більш просвітлений гомогенну ектоплазму у вигляді вузької смужки по периферії, де ніяких включень і вакуоль не виявляється. За рахунок еектоплазми утворюються вирости або псевдоподии. У ендоплазме є вакуолі, фагоцитовані лейкоцити і бактерії, дуже рідко еритроцити. Розміри амеб різні. Близько 40% примірників великі, перевищують лейкоцити.

У мазку, пофарбованому метиленовим синім, чітко проглядається оболонка амеб, ядро ​​темно-синього кольору, цитоплазма світло-синя, вакуолі безбарвні.

Характер ексудату впливає на кількість амеб. При гнійному ексудаті їх число зростає більш ніж в 2 рази в порівнянні з серозним,

Результати, отримані нами, показали, що 63,9% особин фагоцитуються лейкоцити. В середньому на одну амебу при серозний ексудат припадає по 1,8 фагоцитовані лейкоцити, при гнійному ексудаті інтенсивність поглинання лейкоцитів зростає до 2,42. Ядра фагоцитованих лейкоцитів забарвлюються в інтенсивний фіолетовий колір. Ерітрофаг і бактеріофагів зустрічаються значно рідше.

У 72,58% особин ми виявляли псевдоподии. Зі збільшенням розмірів амеб збільшується частота виявлення псевдоподий. Аналогічна ситуація спостерігалася і з вакуолями в цитоплазмі. Характер ексудату істотно впливає на якісні зміни в структурі найпростіших: при гнійному ексудаті псевдоподии більш виражені, іноді їх багато, вакуолі крупніше.

Виявлення амеб в мазку і відбитку однакова і становить 98,13%. У відбитку Найпростіші скупчуються відразу по кілька примірників в поле зору. Так як відбиток займає невелику площу на предметному склі, то цей спосіб приготування препарату має переваги перед мазком, особливо в тих випадках, коли кількість найпростіших невелика. Однак фон препарату, що складається з великого скупчення лейкоцитів, епітеліальних клітин і щедрою мікрофлори, не дозволяє детально вивчати їх морфологію. Цей недолік відсутній у мазку, але при цьому доводиться переглядати велику площу мазка.

Trichomonas tenax в пофарбованому препараті мають свою специфічну структуру. У 62,82% вони округлої форми, дещо рідше грушоподібної, веретеноподібної або у вигляді усіченої піраміди. На одному з полюсів є ядро, розташоване ексцентрично. Ядро має вигляд кісточки сливи, подовжене у 56,4% екземплярів, округле у 37-42% найпростіших. Дуже рідко воно точкове, каплевидної.

За Романовським-Гімза ядро ​​забарвлюється Оксифільні, блідо. Цитоплазма пофарбована базофильно, слабо, має сітчасту структуру, іноді гомогенна. У поодиноких особин в цитоплазмі зустрічаються фагоцитовані бактерії. Поглинання лейкоцитів трихомонадами ми не спостерігали.

Незважаючи на висловлювання деяких авторів про фарбування джгутиків і аксостіль фарбою Романовського, ми не зустріли жодного примірника трихомонад, у яких ці органи фарбує.

При фарбуванні метиленовим синім ядро ​​трихомонад інтенсивно забарвлене в синій колір, протоплазма ніжна, сітчаста, світло-синя, вакуолі безбарвні.

Як і ясенні амеби трихомонади мають варіабельні розміри. Близько 40% примірників наближаються до розмірів лейкоцитів в препараті, інші або значно менше лейкоцитів, або дещо перевищують їх.

З усіх виявлених випадків трихомонадной інвазії в відбитку протистов виявляли в 50,77%, в мазку - 89,23%, Так як кількість найпростіших цього виду в препараті становить від 1-3 до 15-20, то при їх невеликому числі рясний фон в відбитку не дозволяє чітко диференціювати протистов. В мазку ж всі клітинні елементи розрізнені, відокремлені один від одного, поле зору добре проглядається, тому навіть одиничні екземпляри легко ідентифікуються. Але для цього необхідно переглядати весь препарат, їх пошук представляє певні труднощі.

3. Культуральне дослідження

П ринцип методу: вміст пародонтальних кишень засівають в живильне середовище і після інкубації проводять мікроскопію розчавлену краплю.

Реактиви та обладнання:

- стерильна коренева голка з турундой;

- предметне і покривне скла;

- пробірки;

- капіляр або піпетка;

- живильне середовище;

- термостат;

- мікроскоп.

Забір вмісту пародонтальних кишень виробляють аналогічно попереднім методам, проте найбільш прийнятним є паркан стерильним стоматологічним екскаватором № 2 з глибини кишені. Вміст змивають в рідку живильне

середовище, яке потім інкубують в термостаті при Т - 37 ° С.

Культура розвивається протягом 3-6 діб. Після закінчення терміну інкубації з дна пробірки капілярів або піпеткою беруть

осад, краплю поміщають на предметне скло, покривають покривним і проводять мікроскопію з об. 40, ок. 7.

Застосовується багато поживних середовищ, але основними інгредієнтами їх є фізіологічний розчин, сироватка і вуглеводи.

Рекомендують використовувати просту сироваткову середу. Вона проста в приготуванні і дає хороший зростання трихомонад. Для її приготування беруть 9 частин стерильного фізіологічного розчину, додають 1 частину кінської або бичачої сироватки і 1 петлю стерильного рисового крохмалю. Середовище розливають в стерильні пробірки по 5-10 мл.

Наш досвід по культурал'ной діагностиці ротових найпростіших показав, що проста сироваткова середовище не завжди дає позитивні результати. Очевидно, це пов'язано з регіональними фізико-хімічними характеристиками води, з якої готують фізіологічний розчин. Фізіологічний розчин, приготований аптекою, у нас завжди мав рН 5,1 і живильне середовище на такому розчині без додавання буферних солей зростання трихомонад не давала.

Тому ми рекомендуємо застосовувати середу Павлової. Спосіб приготування: хлористий натрій - 4,25 г, двозаміщений фосфорнокислий натрій / Na2HPO4 X 2 H2O2, можна і Na2HPO4 X 12 H2O2 - 0,3 г, однозаміщений фосфорнокислий калій / K2HPO4 - 0,23 г, дистильована вода - 500,0 мл . Розчин стерилізують в автоклаві при 1,5 атм протягом 20 хвилин. Перед засіванням матеріалу розчин розливають в пробірки по 9,5 мл, додають О, 5 мл кінської сироватки і петлю стерильного рисового крохмалю.

Як сироватки застосовують нормальну кінську сироватку для приготування поживних середовищ або сироватку кінську суху.Попередньо флакон з нормальної кінської сироваткою відкорковуваних і залишає в термостаті на 3 доби для випаровування консерванту, а суху розчиняють в дистильованої воді.

Культуральним методом на середовищі Павлової ясенні амеби виявлені в незначній кількості / 3,74% з усіх позитивних результатів, отриманих іншими протозоологіческімі методами /, тому для виділення їх краще використовувати середу наступного еоетава: фізіологічний розчин - 1000,0 мл, м'ясо-пептони бульйон - 20,0 мл, печінковий екстракт -20,0 мл, глюкоза - 2,5 г, Na2HPO4- 0,45 г, K2HPO4 - 0,45 г, рН = 7,4- 7,8, К простерилизованной середовищі додають 10, 0 -15,0 мл інактивованої кінської сироватки, розливають в пробірки; по 6 10,0 мл верб кожну вносять 1-2 петлі стерильного рисового крохмалю.

Амеби розвиваються в лужному середовищі, а трихомонади воліють кислу.

Зростання трихомонад на рідкому поживному середовищі Павлової виявлено в 76,92% серед усіх позитивних випадків. Визначення в культурі цих найпростіших не представляє особливих труднощів, поскільки в полі зору накопичується від 5 до 30-50 особин. Незначна частина ротових трихомонад має той же вигляд, що і в нативному препараті. Переважна ж кількість особин округляється, набуває кулясту форму. У цитоплазмі видно заглоченние зерна крохмалю. Викидання джгутиків активну, у деяких великих трихомонад можна побачити руху ня ундулирующей мембрани у вигляді хвилі, що пробігають по довжині тіла.

4. Люмінесцентна протозооскопія

З огляду на, що в деяких випадках протозооскопія забарвлених препаратів не дозволяє чітко отдіфференціовать дрібні особини ясенних амеб без фагоцітірованія лейкоцитів, вакуолей, псевдоподий від ротових трихомонад, запропоновано використовувати люмінесцентну протозооскопія.

Принцип методу: приготувань мазок або відбиток обробляють флюоресцирующим речовиною, після чого об'єкт, невидимий в ультрафіолетовому світлі, набуває інший колір.

Устаткування і реактиви:

- коренева голка з турундой;

- предметне скло;

-фіксатор / 10% розчин формаліну /;

- флюоорохром / акридин помаранчевий 1:10 000 /;

- люмінесцентний мікроскоп.

Вміст пародонтальних кишень переносять на предметне скло у вигляді відбитка або мазка, висушують, фіксують в10% розчині формаліну протягом 10 хвилин, знову висушують і фарбують розчином акридину оранжевого протягом 1 хвилини. Мікроскопію виробляють з іммерсійним об'єктивом 90.

Вперше морфологічна характеристика ротових найпростіших за допомогою люмінесцентної мікроскопії дана П.С.Фліс / 1976 /.

Ясенні амеби, пофарбовані флюорохромом, добре визначаються. Для них характерно темно-зелене свічення Цитоплаза ми і більш ясно забарвлене ядро.

Ротові трихомонади теж мають специфічне світіння. Цитоплазма забарвлюється в цегляно-червоний колір, ядро ​​люминесцирует досить яскраво белесовато-помаранчевим кольором. Чітко видно аксостиль, джгутики частіше не визначаються.

Лейкоцити, що створюють фон препарату, мають зеленуватий відтінок.

Не завжди ротові найпростіші виявляються відразу всіма методами. Кожен з вищеназваних методів має свої переваги і недоліки.

Протозооскопія нативного препарату в належній мірі є об'єктивним методом, однак його застосування повинно бути безпосередньо після взяття матеріалу і будь-яке зволікання в часі призводить до зниження рухової активності трихомонад, що в подальшому призведе до утруднення в диференціації з іншими клітинними елементами.

Пофарбований препарат придатний для виявлення ясенних амеб, але рясний фон в препараті не дозволяє виявити одиничні екземпляри трихомонад. У препараті, приготованому у вигляді мазка, легше знаходити як ясенні амеби, так і трихомонади, але при цьому виникає необхідність перегляду великої площі мазка.

Культуральним методом на середовищі Павлової доцільно виявляти тільки Trichomonas tenax . Недоліком методу є менша частота виявлення найпростіших в порівнянні з мазком. Це пов'язано в більшій частині з технічними похибками: мало матеріалу для дослідження, приміщення матеріалу в непідігрітому середу, недотримання режиму інкубації, рН середовища і т.д.

Зазначені недоліки компенсуються тим, що діагностику протоінвазіі здійснюють паралельно всіма методами.

Техніка діагностичних протозоологіческіх досліджень проста, обладнання та реактиви доступні для лабораторій і стоматологічних установ будь-якого рівня. Незважаючи на це виявлення ротових найпростіших вимагає натренованості, терпіння і уваги лаборантів.

Специфічна терапія протоінвазіі порожнини рота

Терапія пародонтиту будується на принципах максимально індивідуалізованого комплексного підходу з урахуванням загального та місцевого статусу хворих. Весь комплекс лікувальних заходів повинен бути спрямований на ліквідацію етіологічних і патогенетичних ланок розвиненого процесу. У хворих на пародонтит з інвазією ротовим трихомонадами серед цих заходів важливе значення набуває вплив на найпростіших в пародонтальних кишенях. З цією метою застосовують специфічні протістоцідние препарати для місцевого і загального лікування.

Для місцевої терапії використовують 1% р-р трихопола, 1% р-р Тріхомонацід, р-р фурациліну 1: 5000, 1% р-р мефенаміната натрію, 1,5% р-р метиленового синього, 0,5-1% р-р перманганату калію, 40% р-р гексаметилентетрамина. Вищевказані препарати вводять в пародонтальні кишені у вигляді інсталяцій і зрошень.

При виборі методу введення та експозиції лікарського речовини слід враховувати терміни загибелі трихомонад.

За даними з.а.фліс, І.А.Бенюмовой / 1 976 / розчини трихопола, трмхомонаціда, фурациліну в роздавленою краплі культури протистов чинять згубний ефект на 30-40 хвилині, іноді на 60-й. Отже, їх раціонально залишати в пародонтальних кишенях під пов'язкою.

Свіжоприготовлений 1% р-р мефенаміната натрію на 5-18 хвилині паралізує трихомонади, а що зберігався тривалий час надає ефект на 20-30-й хвилині.

0,5-1% розчин перманганату калію паралізує найпростіших на 10-30-й хвилині. Ці речовини доцільно вводити у вигляді інстиляцій на турундах, при цьому необхідна часта заміна на свіжі турунди, так як концентрація ліків знижується внаслідок розведення слиною, кров'ю, ексудатом.

Дуже зручно мати в кабінеті навішування з порошком мефенаміната натрію по 0,5 м З них легко приготувати свіжий 1% розчин / 0,5 г порошку розчинити в 50,0 мл дистильованої води /.

Гексаметілентетрамін / уротропін / за нашими спостереженнями в більшості випадків викликає не тільки знерухомлення, але і розпад трихомонад протягом 1-2-х хвилин. Їм можна зрошувати пародонтальні кишені за допомогою розпилювача стоматологічної установки.

Результати наших досліджень показали, що після впливу на трихомонад 0,02% розчином декаметоксину основна маса особин припиняє рух на 4-7 хвилині, 0,05% розчин хлоргексидину знижує рухову активність найпростіших або припиняє її на 7-10-й хвилині.

Незважаючи на позитивний протістоцідного ефект зазначених препаратів в роздавленою краплі застосування їх в клініці не завжди приносить бажаний результат. Очевидно, це пов'язано з важкодоступністю зубоясенних кишень.

Перед внесенням лікарських речовин слід ретельно видалити зубні відкладення, провести рясне зрошення кишень іншими антисептичними засобами. Це буде сприяти механічному вимиванню найпростіших, мікрофлори, ексудату і таким чином протістоцідние препарати можуть безпосередньо впливати на паразитів.

Чутливість Trichomonas tenax до лікарських засобів має індивідуальні штаммовие коливання. Для з'ясування протістоцідного ефекту призначається ліки ми рекомендуємо проводити визначення чутливості ротових трихомонад в роздавленою краплі.

З цією метою краплю штаму Trichomonas tenax9 вирощеної на живильному середовищі, поміщають на предметне скло, покривають покривним склом, додають досліджуваний лікарський речовина і досліджують під мікроскопом. Терміном загибелі найпростіших вважають той час, коли настав їх розпад.

Місцева терапія не у всіх випадках призводить до санації пародонтальних кишень від найпростіших. Обов'язковою умовою для отримання позитивного результату є призначення протістоцідних препаратів всередину.

Найбільш широке застосування отримав трихопол / метроном-дазол) Його призначають по 0,25 г 2 рази на день протягом 10 днів або по одній з наступних схем:

1/1-й день - 0,5 г 2 рази на добу; 2-й день - 0,25 г 3 рази на добу; 3-4-5-6-й день - 0,25 г 2 рази на добу.

2/1-й день і 2-Й день - 0,25 г 4 рази на добу; 3-й і 4-й день - 0,25 г 3 рази на добу; 5-6-7-й день - 0,25 г 2 рази на добу,

З / по 0,25 г 4 рази на добу протягом 5 днів.

Курсова доза трихопола повинна складати 5,0 м

Протипоказанням до призначення трихопола є захворювання кровотворних органів, ЦНС, вагітність. Під час прийому препарату не можна вживати алкоголь, так як при взаємодії з ним утворюється дисульфірам, який способст яття збудження і розвитку психозу.

Останнім часом у всьому світі реєструється збільшення числа штамів, резистентних до трихопол.

Нітазол / тріхоцід, тріхолавал /. Призначають по 0,1 г 3 рази на добу після їжі протягом 15 днів. Через 7-10 днів курс повторюють.

Тинідазол / фасіжін /. Призначають 4 таблетки по 0,5 г за один прийом під час або після їди. Протипоказання до призначення такі ж, як і у трихопола.

Макмірор / Ніфурател /. Крім протістоцідного ефекту впливає на змішану бактеріальну флору / стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, протей /, грибки {Candida albikans). Активність впливу на трихомонад в 10 разів вище, ніж у метронідазолу. Призначають по 3-6 таблеток / по 200 мг / в день протягом 1-2 тижнів.

Слід підкреслити, що лікування пародонтиту протістоцідного препаратами проводять обов'язково в комплексі з іншими заходами / консервативними, хірургічними, ортопедичними /. Чи не усунувши пародонтозогенную ситуацію в порожнині рота, не можна сподіватися на задовільний результат.


  • 1. протозооскопія нативного препарату
  • 3. Культуральне дослідження
  • 4. Люмінесцентна протозооскопія
  • Специфічна терапія протоінвазіі порожнини рота

  • Скачати 21.94 Kb.