Діагностика и операційна тактика при постнекротичних ускладненнях Гостра панкреатиту






    Головна сторінка





Скачати 59.57 Kb.
Дата конвертації11.12.2017
Розмір59.57 Kb.
Типреферат

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Гройзік Кирило Львович

УДК 616.37-002 + 616-002.4 + 616-07 + 616-089

Діагностика І опера ційна тактика при

постнекротичних ускладненнях

Гостра панкреатиту

14.01.03 - хірургія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступенів

кандидата медичний наук

Сімферополь - 2008


Дісертацією є рукопис.

Робота виконан в Кримську державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: доктор медичний наук, доцент

Усенко Олександр Ю рійовіч,

заступник директора національного інституту

хірургії и трансплантології ім. О.О. Шалімова

АМН України, м. Киів.

Офіційні опоненти: доктор медичний наук, професор

Копчак Володимир Михайлович, завідувач відділу хірургії підшлункової залоза та реконструктівноїхірургії жовчніх проток національного інстітутухірургії и трансплантології ім. О.О. Шалімова

АМН України, м. Киів;

доктор медичний наук, професор

Десятерик Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академии МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист состоится 23.04. 2008 р. про 13 годіні

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, вул. Леніна, 5/7).

З дісертацією можна ознайомітіся в Бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, вул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланій 01.03. 2008 р.

вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичний наук, доцент Г.О. мороз

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання діагностики и лікуванняпостнекротічніх ускладнень Гостра панкреатиту на качана XXI століття залішаються актуальними, что пояснюється високим рівнем летальності - 23-26% (В.С. Савельєв Із співавт., 2003; В.Н. Старосєк Із співавт., 2003; EL Bradley Із співавт., 2001). Ця проблема широко вісвітлена на страницах друку, обговорюється на міжнародніххірургічніх з'їздах и конгрес. Дослідженнямі останніх десятіліть доведено, что успіх лікування даної патології обумовлення раціональнім поєднанням інтенсівного консервативного и оперативного методів (Н. Малиновський Із співавт., 2000; В.С. Савельєв Із співавт., 2001; MW Buchler Із співавт., 2000).

Розроблено и удосконалено алгоритм консервативного лікування панкреонекрозу на основе сучасної фармакотерапії. Це призвело до зниженя уровня летальності в Гостра періоді, но збільшілася Кількість Хворов Із фазою дегенеративних и гнійніх ускладнень, Які потребують оперативного лікування (Б.Р. Гельфанд Із співавт., 1998; С.З. Бурневіч Із співавт., 2000; В. С. Савельєв Із співавт., 2001). Тактика ведення ціх Хворов детально не розроблено и не стандартизована, что виробляти до високого уровня післяопераційної летальності.

Усе более розвіваються малоінвазивні технології оперативного втручання, оскількі рівень летальності после них менший (B. Millatіз співавт., 2001; JJ DeWaeleіз співавт., 2004; I. Georgescuіз співавт., 2005). Однако Сейчас підхід до оперативного лікування можливий только за умов своєчасної и повноцінної діагностики ОБСЯГИ Поширення дегенеративних змін. Останнім часом до методів ультрасонографії, комп'ютерної томографії, спіральної томографії, Які Вже зарекомендувалі собі з позитивного боку, дотиснути ще один вид вісокоточная обстеження - трівімірне моделювання анатомічних и патологоанатомічніх структур (В.Д. Федоров Із співавт., 2002). Трівімірна реконструкція Поширення осередків некротічноговраження при панкреонекрозі дает можлівість обґрунтувати малоінвазівніоперації (В.Д. Федоров Із співавт., 2003). Терміни Виконання ціх операцій у Першу Черга безпосередно пов'язані з встановленням факту гнійніх ускладнень Гостра панкреатиту.

Необходимость Виконання оперативних втручань за умови доведеності гнійного процесса НЕ віклікає сумнівів (В.С. Савельєв Із співавт., 1998, 2003). Однако питання про оптімальні Терміни їх проведення залішаються невірішенімі, оскількі НЕ розроблені достовірні Критерії визначення переходу процесса інфікування в абсцедування (В.С. Савельєв Із співавт., 2000; Ю.А. Нестеренко Із співавт., 2006). Деякі авторітетні спеціалісти в панкреатології сумніваються в необхідності оперативного втручання за наявності патогенної мікробної флори в осередку запаленою (В.С. Савельєв Із співавт., 1999; Ю.А. Нестеренко Із співавт., 2006; P. Buchler etal., 1999), оскількі НЕ всегда наявність мікроорганізмів вказує на гнійне запалений. Завдяк великим можливий сучасної антібактеріальної терапії можна вести Хворов консервативно до моменту абсолютної доведеності гнійного ускладнення, віграючі годину для компенсації поліорганної дисфункції. Обґрунтовано довести факт з'явився гнійного запаленою можливо, застосовуючі моніторинг інфікування Шляхом багаторазове пункцій.

Застосувались трівімірне моделювання для визначення пошіреності и співвідношення некротичного з рідіннім компонентами гнійно-некротичного осередку, визначили степень его інфікованості, можна оптимізувати підхід до вибор оперативного лікування. Це значний знизу травмуванню тканин, які не втягненіху процес запаленою, попереду їх Додаткове інфікування и зменшіть рівень післяопераційної летальності.

Зв'язок роботи з Наукова програмами, планами, темами. Робота виконан на кафедрі хірургічніх хвороб факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського на базі хірургічніх ВіДДіЛЕНЬ міської лікарні швидкої медичної допомоги № 6 м. Сімферополя согласно з основних планів науково-дослідніх робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського з проблеми 21.03 «Невідкладна хірургія» и є фрагментом КОМПЛЕКСНОЇ планової тими кафедри хірургічніх хворобФПО «Ускладнення Гостра хірургічніх захворювань и травм ОРГАНІВ черевної порожніні», номер державної реєстрації 0101U006336.

Мета дослідження: Підвищення ефектівностідіагностічніх и лікувальніх ЗАХОДІВ во время постнекротичних ускладнень Гостра панкреатиту Шляхом розрахунку ступенів Поширення об'ємного процесса в підшлунковій залозі и клітковінному позачеревному пространстве, визначення ризики інфікованості некротичних осередків, розроблення раціональної хірургічної тактики.

Задачі дослідження:

1. Розробити програму трівімірного комп'ютерного моделювання некротичного процесса в підшлунковій залозі и клітковінніх позачеревніх порожнінах для создания віртуальної картини его пошіреності во время ускладнень Гостра панкреатиту.

2. Розробити Критерії визначення інфікованості некротичних осередків.

3. Візначіті значімість малоінвазивних втручань залежних від ОБСЯГИ и характером тканин, залучених у некротичних процес.

4. Удосконаліті тактику програмованіх малоінвазивних втручань при інфікованих формах панкреонекрозу.

5.Візначіті ефективність продовженої лікувально-діагностичної методики для лікування постнекротичних ускладнень Гостра панкреатиту.

Про 'єкт дослідження - діагностика и лікування Гостра панкреатиту.

Предмет дослідження - діагностика и оперативна тактика во время постнекротичних ускладнень Гостра панкреатиту.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, цітохімічні, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, черезшкірна пункція, віртуальне моделювання, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Упершедосвід использование Нових методів у загально комплексі лікувально-діагностичної програми уявлень у Хворов Із панкреатогенной інфільтратамі и постнекротичних кістамі підшлункової залоза. На діагностічному етапі продовжено методика трівімірного моделювання запально-некротичного процесса на базі ультразвукових Даних, что на сучасности етапі розвитку панкреатології є одним Із прогресивних направлений. Предложено метод програмового розрахунку ОБСЯГИ втягненіх у некротичних процес тканин, Заснований на 3Dтехнології. У взаємозв'язку з лабораторної діагностікою це дозволило Встановити залежність переходу асептичного некрозу у фазу гнійного запаленою.

Встановлено порогова величина обсягунекротічніх структур, перевіщення якої неминучий виробляти до інфікування. Це дозволяє Включити ее до оцінніх показніків важкості стану пацієнтів и візначіті показатели для оперативного лікування. Отримав согласно з запропонованою методикою 3D-модель дозволяє візуально уявіті характер и масштабність Ураження, плануваті Хід Подальшого оперативного втручання, вібрато оптимальний доступ до Епіцентру гнійного запаленою.

Для оптимального оперативного лікування предложено методика програмованіх пункційних и мініінвазівніх оперативних втручань Із етапністю переходу на Розширення доступу для стабілізації стану пацієнта. Такий же алгоритм застосовання для лікування постнекротичних кіст підшлункової залоза.

Практичне значення одержаних результатів. Проведення дослідження дало можлівість довести доцільність трівімірної хірургічної реконструкції об'ємного запального процесса во время постнекротичних ускладнень Гостра панкреатиту та підвіщіті ефективність лікувальніх ЗАХОДІВ во время даної патології.

Запропонованій метод діагностики дозволяє наочно оцініті степень и характер некротичного враження, дати цифрову оцінку цього процесса, обґрунтувати показатели для оперативного лікування, вібрато Оптимальний шлях доступу до гнійного осередку.

Етапній підхід у хірургічній тактіці дает можлівість стабілізуваті стан хворого, запобігтіпереходу сістемної запальної Реакції в пацієнта у системний процес. Застосована малоінвазівна тактика дозволяє адекватно дренуваті зони гнійного запаленою; следующие програмовані втручання на фоні покращення стану пацієнтів ма ють більш радикальний характер.

Як підсумок, розроблено лікувально-діагностична тактика дозволила знізіті рівень післяопераційної летальності, Зменшити Кількість постнекротичних ускладнень и покращіті якість життя пацієнтів.

Матеріали дісертаційної роботи впровадженів науково-педагогічний процес и роботу кафедри хірургічніх хвороб ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а такоже у роботу хірургічніх стаціонарів 6-ї міської КЛІНІЧНОЇ лікарні, 7-ї міської КЛІНІЧНОЇ лікарні, республіканської міської КЛІНІЧНОЇ лікарні ім. М.О. Семашка, центральної міської КЛІНІЧНОЇ лікарні Сімферопольського району.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійнім Досліджень автора. Здобувачем самостійно Виконання патентно-інформаційний пошук, проведений огляд і аналіз літератури за темою дисертації, візначені направление ДОСЛІДЖЕНЬ, мета и завдання роботи, вівчені й узагальнені результати проведених ДОСЛІДЖЕНЬ, обґрунтовані Висновки и Практичні рекомендації, розроблення способ трівімірного моделювання об'ємного запального процесса после УЗ дослідження и способ етапного лікування у хворого Із постнекротичних ускладненнямі Гостра панкреатиту. Пріорітетність вказівки способів підтверджена патентами України.

Оброблені та проаналізовані результати лікування 74 Хворов Із постнекротичних ускладненнямі Гостра панкреатиту.Дисертант особисто брав участь в обстеженні, консервативному лікуванні та оперативних втручаннях относительно ціх Хворов.

У наукових статтей, опублікованіх у співавторстві, здобувачу Належить аналіз фактичного матеріалу; степень его доля БУВ визначеня и пролягав у бібліографічному поиска, проведенні інструментальніх та клінічніх ДОСЛІДЖЕНЬ, хірургічніх втручаннях, статистичних дослідженнях, аналізі отриманий результатів та формулюванні вісновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дісертаційної роботи повідомлені, обговорені та схвалені на Наступний науково-практичних конференціях: «Сучасні технології медико-соціальної та професійної реабілітації: завдання, проблеми, перспективи», м. Москва, 26-27 листопада 1999р .; «Сепсис: патогенез, діагностика та терапія», м. Харків, 1-2 квітня 2004 р .; «Проблеми і перспективи в лікуванні панкреонекрозу», м. Керч, 26 квітня 2004 р .; «Актуальнi питання клiнiчної медицини та пiслядіпломної Освiта», м. Ялта, 13-14 травня 2004 р .; науково-практічній конференцiї, прісвяченій 50-рiччю кафедри Загальної хiрургiї Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького, м. Львів, 19-20 травня 2004 р .; «Актуальні проблеми госпітальної медицини», м. Севастополь, 25-26 листопада 2004 р .; «Актуальні питання невідкладної хірургії», м. Ялта, 12-13 травня 2005 р .; Всеукраїнській хірургічній науково-практічній и навчально-методічній конференции «Другi Склiфосовськi читання», м. Полтава, 23-24 березня 2006 р .; науково-практічній конференции «Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатологіі», м. Одеса, 21-22 вересня 2006 р .; науково-практічній конференции з міжнародною участю «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в хірургічній гастроентерології», м. Алушта, 20-21 вересня 2007 р .; Міждународній конференции до 130-річчя В.Ф. Войно-Ясенецького «Актуальні питання гнійної хірургії», м. Сімферополь, 15 Листопада 2007 р.

Публікації. За матеріалами дисертації Опубліковано 18 наукових робіт, Із них 8 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України. Здобуто 3 патенти України на корисностей модель.

Про 'єм и структура дисертації. Дісертаційна робота викладу на 171 странице машинописного тексту, побудовали за загальнопрійнятім для наукових робіт планом и складається Із вступления, Огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, розділу Власний ДОСЛІДЖЕНЬ, АНАЛІЗУ й узагальнення результатів дослідження, вісновків, практичних рекомендацій, Додатків «А» и « Б »(займають 21 сторінку), списку використаних джерел. Бібліографічній ПЕРЕЛІК містіть 281 найменування робіт, Із них - 138 кирилицею та 143 латиницею. Текст Ілюстрований 15 таблиць, 35 малюнками, Які займають 12 сторінок.

Основні ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали и методи дослідження. Для розв'язання поставлених у работе завдань Було Створено базову трівімірну модель скелета (поперекові хребці, тазові кісткі), ОРГАНІВ черевної порожніні (печінкі, жовчного міхура, ободовоїкішкі, Січових міхура), позачеревного простору (дванадцятіпала кишка, підшлункова залоза, нирки, черевна аорта , нижня порожніста вена), паріетальній лістокочеревіні, фасційі клітковінніхшарів у відповідності з їхнімі топографо-анатомічнімі взаємовідношеннямі и схема Стромберга, шкірніх покрівів (грудей, жівіт, спина, кінцівкі). Розміри створюваніх ОРГАНІВ були регламентовані відповідно до атласу анатомії людини Р.Д. Синельникова, 1972 р. Для цього булу Використана програма 3dsmax 5, что дозволяє в ручному режімі відтворюваті об'єкти трівімірної графіки будь-которого ступенів складності, з корегуванням відповідно до індівідуальніх топографо-анатомічних особливо конкретного пацієнта.

При моделюванні ОБСЯГИ запального процесса в самій залозі, сальніковій сумці, зачеревніх клітковінніх просторів, кіст підшлункової залоза вікорістовувалі дані, отрімані после ультразвукового сканування.

Усі пацієнті, Які знаходяться на лікуванні в хірургічному стаціонарі 6 МКЛ м. Сімферополя и склалось основнову групу Хворов для даної роботи, були підданіультразвуковому скануванню. Техніка дослідження підшлункової залоза та ее тканини оточення віконувалася за загальновізнаною методикою. Во время обстеження вікорістовувалі ультразвуковий апарат ALOKA SSD 1000 з датчиком 3,5 МГц и датчиком 5 МГц (у худіх пацієнтів).

Зробівшіантропометрічні виміри - передньозадній и поперечні розміри грудної кліткі, живота за областями, відстань від мечоподібного відростка грудини до пупка, відстань від пупка до лобкового зрощеній - вносили відповідні Зміни Шляхом масштабування в 3D модель корпусу пацієнта. Цім досягається повна ідентічність органотопікі у хворого и его віртуальної моделі.

После проведеного ультразвукового обстеження ОРГАНІВ черевної порожніні й позачеревного простору малі всі необхідні показатели для побудова трівімірної моделі ОРГАНІВ и їх скелето- й органотопічного взаємозв'язку в конкретного пацієнта (печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, Магістральні судину).

Для визначення цифрових характеристик площади та ОБСЯГИ враження залоза и клітковінніх просторів у середовіщі програмування Borland Delphi 8 булу розроблено спеціалізована програма. Віхіднімі данімі програми для Виконання розрахунків БУВ завдань контур, Який у реальному масштабі переносівся зі знімка 3D об'єкта на координатно сітку в основному окні програми. После автоматичного Завершення побудова обрісів у площинах «x» и «y» замкнутий контур набував реалістічного вигляд осередку враження в конкретного хворого. Далі задавали розрахунково Глибинне області (площини «z»). Як результат, програма обчіслює площу або ОБСЯГИ ділянки враження.

За період 2003 - 2006 рр. у 1-го й 2-го хірургічніх відділеннях 6 міської лікарні м. Сімферополя, на базі якої находится кафедра хірургічніх хвороб ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського, на стаціонарному лікуванні перебувалі 74 пацієнті (53 чоловіки, 21 жінка) у фазі постнекротичних ускладнень панкреонекрозу.

Матеріалом даної роботи є результати обстеження и лікування 42 Хворов Із гнійнімі ускладненнямі панкреатиту, 32 Хворов - Із постнекротичних кістамі підшлункової залоза. Вік Хворов колівався в межах від 23 до 76 років. ЦІ пацієнті сформувалі основнову лікувальну групу. Загальна Кількість Хворов Із різнімі формами панкреатиту за цею период склалось 426.

З метою порівняльної ОЦІНКИ адекватності запропонованіх Нових методів діагностики и лікування постнекротичних форм Гостра панкреатиту булу ретроспективно Вівче група Хворов Із 619 осіб, Які знаходится на стаціонарному лікуванні в 6 МКЛ за 1999-2003 роки. Показники ціх пацієнтів стали основою создания групи порівняння.

Порівняльну й об'єктивну оцінку ступенів важкості стану хворого проводили за інтегральнімі шкалами Аpache-II, Ranson, Glasgow, SAPS и, власною шкалою.

Усі Хворі були підданізагальноклінічному Обстеженню за органами и системами. Обов'язкова лабораторна діагностика: ЗАК, ЗАС, глюкоза крови, амілаза крови, діастаза сечі, білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ, тимолова проба, електролітній склад, сечовіна, білок, креатин, азот сечовіні, Січових кислота, коагулограма, Середні молекули. Із інструментальніх обстеження: Оглядові Рентгенографія ОРГАНІВ черевної порожніні, Рентгенографія ОРГАНІВ грудної порожніні, УЗД гепатопанкреатобіліарної системи, ЕФГДС, КТ. Останнє Було застосовання только у 4 Хворов, з Огляду на важкість и нетранспортабельність пацієнтів Із даною патологією. За показаннями проводять плевральну пункція, лапароскопія, лапароскопічне дренування.

При формуванні запального інфільтрату в сальніковій сумці чи в клітковіні позачеревніх просторів змінювалася Щільність тканин, что виявляв во время УЗ-сканування. Розміри наявний інфільтрату и его Розташування малі чітку кількісну характеристику. Ехо-семіотіка запальний інфільтратів практично у всех випадка булу ідентічною. Во время ультразвукового сканування смороду візуалізовувалісь у виде ехо-позитивних структур вісокої щільності еліпсоподібної чи неправільної форми. За Виявлення структурою відзначалася наявність масівної акустічної тіні, яка не допускає діференціюваті розташовані нижчих тканини. При розташуванні в безпосередній блізькості до магістральних Судін визначавши Передавальний пульсування, особливо за наявності рідінного компоненту в порожніні інфільтрату. Рідінній компонент інфільтрату поряд Із щільною ехо-структурою візуалізувався у виде ехо-негативного елемента, Який повторював его контур.

При відмежованому накопіченні Рідини поза органами, что свідчіть про формирование панкреатогенного абсцес чи несправжньої кісті, проводили лікувально-діагностичні пункції під контролем УЗД. Щоб відрізніті транссудат від екссудату, вікорістовувалася проба Рівальта. У всех Хворов проба булу позитивною, что свідчіть про запальний етіологію рідінного Накопичення. Во время мікроскопічного дослідження в нативних и забарвленіх (за Грамом) препаратах визначавши наявність еритроцитів, лейкоцітів, нейтрофільних лейкоцітів, лімфоцитів, плазматичних клітін, макрофагів, бактерій.

После направленої ехоконтрольованої пункції здійснювалося кількісне визначення бактерій в отриманий матеріалі. Пряме призначення даного дослідження - веріфікація інфікованості та встановлення показань для оперативного втручання.

Для Даних цілей Використана метод Gouldу модіфікації Ю.М. Фельдмана Із співав. (1984) для визначення кількості бактерій у середовіщі та запропонованій для Виявлення аеробних и факультативно анаеробних мікроорганізмів у будь-якому рідкому середовіщі, коли вміст бактерій в 1 см 3 більше 10 3.

Технологія методу секторних посівів (способ Gould) полягає в Наступний: бактеріологічною петлею 3 мм проводили посів пунктату в 1-й сектор чашки Петрі з пожівнім середовища (30-35 штріхів). После пропалювання петлі проводили 4 штріхові посіви їх 1-го сектору в 2-й. Потім Із 2-го - в 3-й, Із 3-го - в 4-й, Попередньо пропалюючіпетлю после шкірного пересіву. Чашки інкубувалі в термостаті при 37 ° 20 годин. Далі проводили підрахунок кількості колоній у секторах.

Інфікування ПЕРВИННА стерильних зон панкреонекрозу пояснюється з позіцій сучасної патоморфології транслокацією умовно-патогенних мікрофлорою ендогенного внутрішньокішкового походження. В.С. Савельєв Із співав., (2000 р.) Стверджують, что існує безпосередно залежність между масштабом некрозу, ОБСЯГИ Ураження паренхімі підшлункової залоза, пошіреністю некротичного процесса в парапанкреатівній жіровій клітковіні та позачеревному пространстве з імовірністю їх контамінації й інфікування ендогенною мікрофлорою.

Проводиться Вивчення цітохімічніх показніків (СДГ, ЛДГ) нейтрофілів періферійної крови хвороби.

Клінічна, лабораторна й інструментальна діагностика у хворого Із постнекротичних кістамі підшлункової залоза НЕ відрізнялася від такой ж при панкреонекрозі. Віконуваліся лікувально-діагностичні пункції рідінніх Утворення Із Наступний бактеріологічнім, біохімічнім и цітологічнім аналізамі.

Ступунь інфікованості вмісту кісті характерізував ріст колоній мікроорганізмів после посіву и підрахунку за методикою Gould.

Для всіх Хворов проведення комплексного лікування, основними компонентами которого були:! Застосування блокаторів панкреатічної секреції, інфузійна, антібактеріальна, антиферментні, кардіотонічна, респіраторна терапії, парентерального харчування. Антибіотикотерапія булу обов'язковим компонентом інтенсівної терапії Хворов на важкий Гостра панкреатит. Термін ее проведення БУВ НЕ менший чем 14-16 днів у поєднанні з протигрибкові препаратами. Прізначаліся шірокоспекторні антімікробні препарати, ефектівні по відношенню як грам негативних, так и грам позитивних, аеробних и анаеробних мікроорганізмів. Це Було необходимо для Запобігання Проникнення мікробної флори в осередки некрозів. Прізначаючі антибіотики, враховувалі їхню здатність потрапляті в тканини підшлункової залоза й клітковіні, что оточує ее, у период запаленою.

Развиток гнійніх ускладнень у Середньому припадав на період 16-28 діб від качана захворювання.Клінічнімі ознака, Які вказують на можливе інфікування, є такі: поліорганна недостатність в течение 2-3 діб, что НЕ блокується, ендогенна інтоксікація. У цьом випадка ми проводили тонкоголкову аспірацію тканини ПЗ під ультрасонографічнім контролем Із Наступний Досліджень аспірата. Для тонкоголкової аспірації вікорістовувалі голки розміром G 15-20. Значні за ОБСЯГИ Утворення дренуваліся стилет катетерами. Для проведення дренажу Вибирай така Траєкторія, яка обходила Великі судину и петлі кишечника. Аспірат тканини чи Рідини сальнікової сумки в терміновому порядку забарвлюваліза Грамом, проводили его цітологічній, біохімічній аналіз, посів на пожівні середовища. После евакуації ексудату здійснюваліся дінамічні УЗД й рентгенологічні фістулографії, Які уточнювалі пошіреність некротичного процесса. Далі з метою більш ефектівної санації застосовувалася методика бужування фістульніх ходів. Розширення дренажних каналів спріяло Краще відтоку в'язки вмісту з некротичних осередків. Постійне промівання порожнін антісептічна розчин покращувало відторгнення некротізованої клітковіні.

Наступний завдання Було відалення інфікованого тканини детриту. Для цього вдаватися до методики лапаратомій Із мінідоступу. Принципова особлівістю оперативного втручання з приводу інфікованого панкреонекрозу вважаю, что одноразової оператівної допомогінедостатньо. Тому санація гнійно-некротичних осередків здійснювалася Шляхом етапніх програмованіх некрсеквестректомій.

Завданням таких операцій за «програмою» Було поступове втручання в гнійно-некротічні осередки. Першочергового значення надавали дренуванню ціх зон, а не радикального відаленню всех тканин, пов'язаному з рядом ускладнень, что ма ють прямий зв'язок Із летальним кінцем. Мінімальній характер втручання во время дерло програмованіх операцій дает можлівість стабілізуваті стан пацієнтів, Зменшити вплівпатологічного процесса на органі-мішені (серце, легені, нирки). При Поширення інфікованому панкреонекрозі Кожна з поетапна проведення операцій булу підготовкою Важко хворого до більш обширного следующего втручання.

У зв'язку з необхідністю направленого локального втручання в гнійно-некротичних осередок застосовувалі попереднє трівімірне моделювання Поширення панкреонекрозу з Наступний визначенням зони оптимального оперативного доступу до Епіцентру гнійно-некротичного осередку.

Во время дерло дренуючіх втручань до зони деструкції підходілі з мінідоступів, оскількі пропонована методика попередня комп'ютерного віртуального моделювання давала можлівість дуже точно візначіті положення патологічного осередку й вібрато необхіднійдоступ до него. Для цього в Програмі 3dsmax віртуально сформувалі найкоротшій раціональній операційний підхід без пошкодження магістральних Судін, ОРГАНІВ и інтактних зон клітковінніх просторів. Керуючий анатомічнімі орієнтірамі (мечоподібній відросток грудини, остістівідросткі грудної и попереково хребців, пуп, передні верхніостіклубовіх кісток, середньоключічні, передні, Середні й задні пахові, лопаткові Лінії), проводили транслокацію віртуальної Лінії розрізу на шкірні покриви живота чи поперекові ділянки хворого.

З урахуванням трівімірного зображення пошіреності и направленості осередків некротичних Ураження вибір между лапаротомією и люмботомією візначався розрахунком Глибина рани. При цьом Вибирай доступ Із менше відносною Глибина рани. Орієнтірамі «переносу» з віртуального об'єкта на конкретного пацієнта були кісткові Структури и Стандартні проекційні Лінії грудей и живота. Застосовувалася прозора градуйована плівка з кроком 2 см, яка Якуб Накладал на шкірні покриви хворого. Відповідно до віртуального зображення позначали точки передбачуваності шкірного розрізу, визначавши вісь операційної Дії. Таким чином проводити «накладання» віртуального трівімірного зображення місця и напряму розрізу на реальне операційне поле. При цьом вибір его БУВ суто індивідуальний, відповідно до зони доступності и кута Нахил вісі операційної Дії.

Результати дослідження та їх Обговорення. На підставі отриманий ультразвукових Даних Будували трівімірні реконструкції запального процесса в Програмі 3D Max, Які надалі малі важліве значення у віборі доступу и об'єму планованого хірургічного втручання. Комп'ютерне обчислення власне площади и об'єму некротичних тканин в самій залозі и парапанкреатічніх клітковінніх просторах дозволяло додатково обгрунтовуваті вибір между продовження Консервативної терапії або ж розв'язанням на Користь оперативного втручання. Використання програмного забезпечення давало можлівість візначаті чіткі числові характеристики конкретного патологічного осередку. Проведення порівняльного АНАЛІЗУ между числові данімі рідінно-інфільтратівніх некротичних Утворення и данімі мікробіологічніх результатів после проведення пункцій виявило Певна залежність (табл. 1).

Таблиця 1

Залежність ОБСЯГИ некротичного інфільтрату від ступенів Подальшого его інфікування

Показник інфікованості

Показник ОБСЯГИ

<5 x 10 3

мікробніх тіл / см 3 тканини

5 x 10 3 - 10 4

мікробніх тіл / см 3 тканини

> 5 x 10 4

мікробніх тіл / см 3 тканини

<150 см 3 7 2 -
150-200 см 3 1 18 -
> 200 см 3 - - 22

Усі Хворі з некротичних панкреатитом (115 Хворов) були розподілені на две групи залежних від курсу антібактеріальної терапії, что проводитися. Перша група Хворов (59) отримувалася цефтриаксон (2 г / доб) + метрогіл (200,0 мл / доб) + ципрофлоксацин (0,4 г / доб). Друга група Хворов (56) отримувалася сполучення цефалоспорінуIV поколение - цефепиму (2-3 г / доб) з аміноглікозідом III поколение - амікіном (1,0 г / доб) + метрогіл (200,0 мл / доб). Карбапенеми Залишайся як препарати резерву. У 6 Хворов з Огляду на неефектівність антібактеріальної терапії, что проводять, були вікорістані карбапенеми (меронем, іміпенем, 3,0 г / доб) як препарати резерву. Утворення панкреатогенного інфільтратувідбулося в 69 Хворов (60%). Із них у 17 пацієнтів у подалі сформувалася кіста підшлункової залоза.

У першій групі оперовано 26 Хворов (44,1%). ОБСЯГИ Ураження, розрахованій у Програмі, у 18 Хворов Складанний 130-180 см 3 и у 8 Хворов - 200-230 см 3. У второй групі оперовано 16 (28,6%) хвороби. У всех ОБСЯГИ Ураження Склаві понад 200 см 3. У 2 пацієнтів цієї групи з ОБСЯГИ Ураження 210 см 3 інфікування НЕ відбулося.

Показники комп'ютерних розрахунків порівнювалі з міжнароднімі шкалами оцінювання важкості станів и лабораторними Показники ступенів інфікованості аспіратів або операційних матеріалів. Для цього Було віділено три групи Хворов (52 пацієнті) перелогових від ОБСЯГИ некротичного враження.

Підсумкові результати проведеного порівняльного АНАЛІЗУ подані у табліці2.

Таблиця 2

Порівняльні характеристики ОБСЯГИ Поширення некротичного процесузважкістю стану І ступеня інфікованості

Показник групи Хворов

1 група

(9 Хворов)

2 група

(19 Хворов)

3 група

(24 Хворов)

ОБСЯГИ некротичного враження (см 3) <150 150-200 > 200
К-ть балів за шкалоюAPACHE - II 10-14 15-19 20-24

К-ть балів за шкалою

SAPS

7-8 9-10 13-14
К-ть балів за шкалоюRanson 2-3 3-4 4-5
К-ть балів за, власною інтегральною шкалою <40 41-54 55-70

Лабораторні показатели ступеняінфікованості за методікоюGould

(мікробніх тіл / см 3 тканини)

<5 x 10 3 5 x 10 3 - 10 4

> 5 x 10 4

(У 2-х Хворов

5 x 10 3 - 10 4)

У 2-х Хворов, получил во время комп'ютерного обстеження результат 205 и 210 см 3, за умови негативних Даних мікробіологічніх аналізів и неефектівності Консервативної терапії, прийнять решение на Користь оперативного лікування. Усього оперовано 42 хвороб. Кількість оперативних втручань, Виконання у пацієнтів, варіювалася від 3 до 15 програмованіх некрсеквестректомій. Це залежався від індівідуальніх показніків пошіреності гнійно-некротичних осередків и резістентності організму до септічного запаленою.

Кількість Хворов, підданіх хірургічнім втручанням Було: в 1-ій групі (ОБСЯГИ некротичного враження <150 см 3) - 4; в 2-ій (150-200 см 3) - 14; в 3-єю (> 200 см 3) - 24.

Проведені дослідження визначавши прісутність мікробної флори в пунктаті некротичних осередків всегда при мікроскопії та забарвленні за Грамом.

Альо степень їх інфікованості чітко корелює залежних від ОБСЯГИ тканин і екссудату. Вказівок Взаємозв'язок відображеній у табліці 3.

Таблиця 3

Дані бакпосівів у Хворов после діагностичних пункцій

сонографічні дані

Показник

інфікованості

(Кількість мікробніх тіл /

грам тканини)

Превалюваннярідінного компоненту в інфільтраті Превалювання некротичного компоненту в інфільтраті
<5 x 10 3 6 4
5 x 10 3 - 10 4 11 7
> 5 x 10 4 8 14

Таким чином, встановлено, что чим більшій ОБСЯГИ некротізованіх тканин (пожівного середовища для патогенної мікрофлорі), тім немінучіше настане факт інфікування. Сучасні антібактеріальні препарати стрімують цею процес.

Статистично НЕ підтверджено, что інфікування НЕ відбувається в тих випадка, коли ОБСЯГИ утягненіх у некротичних процес тканин менший чем 150 см 3. Альо при пошіреності процесса понад 200 см 3 інфікування відбулося у 22 Хворов Із 24 (91,7%).

Віходячі з крітеріїв програмового розрахунку ОБСЯГИ враження тканин при панкреонекрозі, можна сделать Висновок, что, незважаючі даже на масивною антібіотікопрофілактіку, інфікування настає при пороговій велічіні 200 см 3.

Проведення дослідження показало, что існує Критичний поріг ОБСЯГИ враження, з Яким может впоратіся спрямована антібіотікопрофілактіка. Перевіщення цього сертифіката № приводити до неминучий інфікування, даже Із урахуванням призначення ультрасучасніх антібактеріальніх препаратів. Віходячі з програмового розрахунку зони враження, при обсязі некрозу> 200 см 3 інфікування відбувається в 91,7% віпадків.

Хірургічна тактика полягала в первінній пункції рідінно-інфільтратівного осередку, дренуванні з подалі переходом до мінілапаротомніх втручань Із секвестректомією й установкою додатково дренажних систем. Покращення Загальна стану Хворов и стабілізація основних клініко-біологічних показніків дозволяли делать більш розшірені та трівалі Оперативні маніпуляції з ревізією та санацією Вже відмежованіх структур, некрсеквестректоміямі.

Показання до хірургічніх втручань Із мінідоступів були пов'язані з сукупністю результатів клінічного спостереження и діагностичних ДОСЛІДЖЕНЬ.

Усі Хворі, Яким Було проведення оперативно лікування, були умовно розподілені на 3 групи відповідно до програмних розрахунків обсягів некротичних осередків и клінічніх характеристик перебігу процесса. 1-а група характерізувалася наявністю некротичного враження, что в обсязі НЕ перевіщувало 150 см 3.До 2-ої групи були віднесені пацієнті з ОБСЯГИ Ураження власне залоза й клітковінніх просторів у межах 150-200 см 3. Пацієнті 3-ї групи малі осередок гнійно-некротичного розплавлення понад 200 см 3. 1-а група Складанний з 4 Хворов, 2-а - Із 14 Хворов, 3-тя - Із 24 хвороб.

ОБСЯГИ и характер Ураження ОРГАНІВ позачеревного простору и черевної порожніні визначили різну тактику хірургічного втручання, вибір дренуючіх операцій и тактику Наступний етапніх санацій гнійно-некротичного осередку:

1) при недоведеній інфікованості панкреонекрозу операцію вважаю необхідною только за умови повної неефектівності інтенсівної терапії на фоні лапароскопічної санації й дренування черевної порожніні (4 Хворов); Відсутність ЕФЕКТ в консервативному лікуванні на фоні лапароскопічного дренування черевної порожніні и транскутанного дренування позачеревного простору оцінювалі за збільшенням значень прогностичних шкал;

2) при інфікованому панкреонекрозі, обмеження Сальникова сумка, здійснювалося дренування парапанкреатічної ділянки з мінідоступу (9 Хворов);

3) при панкреатогенной абсцесі, у структурі которого некротичних компонент БУВ мінімальній або зовсім відсутній, черезшкірне дренування осередку Було Єдиною й остаточноюдренуючою операцією (5 Хворов);

4) при Поширення понад 200 см 3 інфікованих формах панкреонекрозу (24 Хворов) віконувалася секвестректомія з мінідоступу, проводилася оментобурсостомія и гнійно-некротичних зона дренувалася з Використання розроблення нами дренажних систем.

Поєднання направленого малотравматичного операційного доступу до гнійного осередку з Наступний трівалім адекватним дренуванням некротічної зони забезпечен Позитивні результати в комплексному лікуванні Хворов Із постнекротичних ускладненнямі Гостра панкреатиту.

Із 42 Хворов, оперованіх через гнійні ускладнення Гостра панкреатиту, погибли 6 пацієнтів (14,3%). Ретроспективний аналіз статистичних показніків за период 1999-2003 рр. показавши, что Кількість летальних віпадків у групі порівняння склалось 18 Із 89 Хворов (20,2%).

З веріфікованім діагнозом несправжньої кісті підшлункової залоза в клініці знаходится під наглядом 32 Хворов ВІКОМ 23-65 років. Жінки Складанний 34,3%, чоловіки - 65,7%. Причиною розвитку кісті підшлункової залоза ставши перенесень деструктивний панкреатит. Діагностика на дерло етапах полягає в загальноклінічному, біохімічному, ультразвуковому, рентгенологічному дослідженнях; у подалі - в застосуванні трівімірного комп'ютерного моделювання.

Основним методом діагностики кістіпідшлункової залоза Було ультразвукове дослідження. Результатітрівімірної реконструкції ультразвукових збережений и побудова трівімірної моделі малі вірішальне значення для Вибори місця планованої стоміїз шлунково-кишково трактом. Завданням даного дослідження БУВ поиск найбільш нізької точки порожнінної структури для формирование в Цій зоне анастомозу. При цьом забезпечувалася максимальна евакуація вмісту кісті й локалізуваліся всі Симптоми хворобі.Розрахованій у Програмі 3dsMaxнайкращій доступ до об'ємного осередку переносівся Шляхом транслокації віртуального операційного поля в реальних ділянку у конкретного пацієнта.

30 Хворов Із постнекротичних кістамі підшлункової залоза були піддані оперативному втручанню. Пункційній метод лікування БУВ застосовання у 18 Хворов. После Виконання пункції й максімальній евакуації вмісту кісті, у ее порожніну встановлювали тонкі поліхлорвінілові дренажі. ! Застосування даного способу лікування призвело до закриття порожніні кісті у 4 Хворов, а у 11 Хворов сталосвідомоспланованім попереднім етапом для следующего стандартного хірургічного втручання - формирование внутрішнього анастомозу (цістоеюно-, цістогастро-). ПЕРВИННА обмеження втручанням Із Наступний постійнім дренуванням на фоні антібактеріальної терапії досяжними Блокування гнійного процесса в порожнінікісті. Надалі це дало можлівість сделать радикально хірургічне втручання - створення внутрішнього анастомозу. Єдіноюумовою для цістоентеро- чи цістогастростомії булу наявність стінкі кісті товщина 3 мм и более. Саме цею Показник вважаю визначальності для создания анастомозу. Отрімані хороші результати лікування інфікованих кіст за даною методикою дозволяютьвважаті его методом Вибори (На Відміну Від стандартного - зовнішнього дренування інфікованої кісті после Виконання лапаротомії).


ВИСНОВКИ

У дісертаційній работе представлені Нові обґрунтовані шляхи розв'язання актуальної задачі сучасної панкреатології - покращення результатів лікування Хворов Із постнекротичних ускладненнямі Гостра панкреатиту Шляхом трівімірного моделювання об'ємніх Утворення и комплексного етапного! Застосування малоінвазивних методів оперативних втручань.

1. ЗАСТОСУВАННЯ трівімірного моделювання запально-некротичного осередку Забезпечує достовірне визначення ОБСЯГИ и характером враження підшлункової залоза и позачеревніх клітковінніх просторів при Гостра деструктивному панкреатіті.

2. Трівімірна комп'ютерна реконструкція осередків некротичного враження на основе Даних УЗД в дінаміці захворювання дает можлівість повну мірою представіті локалізацію, пошіреність и направленість деструктивного процесса.

3. ОБСЯГИ некротичного процесса в підшлунковій залозі та клітковінніх просторах понад 200 см 3 свідчіть про високий степень ризики (91,7%) розвитку гнійніх ускладнень.

4. Основним моментом в абсцедуванні зони некрозу и відповідно візначенні показань для оперативного втручання є степень інфікованості враження тканин більше 10 4 мікробніх тіл / см 3.

5. Лікувально-діагностична програма при постнекротичних ускладненнях Гостра панкреатиту складається з визначення масштабності некротичного враження, пункційного втручання з мікробіологічною веріфікацією інфікованості та дренування порожнінніх Утворення. За необхідності Виконання некрсеквестректомій, смороду повінні мати етапній програмованій малоінвазівній характер. При цьом слід Керувати трівімірнімі зображеннями осередків некротичних Ураження, ОБСЯГИ и характер якіх візначає різноманітній вибір Наступний санацій и дренувань.

6. ЗАСТОСУВАННЯ запропонованої лікувально-діагностичної методики оцінювання стану тканин підшлункової залоза и позачеревніх клітковінніх просторів підвіщіло якість дослідження з можлівістю прогнозування перебігу Гостра деструктивного панкреатиту, обумовіло індивідуальний вибір більш раціональної хірургічної тактики та знизу рівень летальності при інфікованому панкреонекрозі на 5,9%.

Практичні РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До Загальної програми обстеження Хворов Із панкреонекроз слід Включити методику трівімірного моделювання панкреатогенних інфільтратів Із Наступний розрахунком об'ємного Поширення некротичних тканин на основе Даних ультразвукового дослідження.

2. У Хворов Із постнекротичних ускладненнямі Гостра панкреатиту доцільно Проводити дослідження ОБСЯГИ некротичного осередку. Перевіщення его 200 см 3 обумовлюєперехід інфікованості зони некрозу в нагнівання в найближче срок.

3. У лікувальній тактіці необходимо Дотримуватись етапного лікування з віддаванням Преимущества обмеження малоінвазівнім втручанням: пункційної евакуації ексудату з установкою дренажу; програмованімі секвестректоміямі з мінідоступів.

4. При постнекротичних кістах підшлункової залоза оперативна тактика має передбачуваті пункційне втручання, визначення ступенів інфікованості, санацію порожніні кісті, антібактеріальну терапію и подалі вибір методу дренування.


СПИСОК ОПУБЛІКОВАНІХ Працюю за темою дисертації

1. Старосєка В.Н., Костирной А.В., Гройзік К.Л. Перспективні напрямки в лікуванні інфікованого панкреонекрозу та його гнійно-некротичних ускладнень // Таврійський медико-біологічний вісник. - 2003. - Т. 6, № 3. - С.254-258. (Здобувачем проведено обгрунтування цілей, завдань досліження, аналіз літературних джерел, трівімірне моделювання об'емного процесса у Хворов, обстеження и доля в лікуванні Хворов).

2. Старосєка В.Н., Костирной А.В., Гройзік К.Л., Колесник О.Ю. Оптимізація хірургічного лікування інфікованого панкреонекрозу // Експериментальна i клiнiчна медицина. - 2004. - № 3. - с.89-90. (Здобувачем проведено Клінічне обстеження и доля в лікуванні хворого, аналіз результатів, формулювання вісновків, підготовка до друку).

3. Костірній О.В., Старосєка В.М., Гройзік К.Л., Арун Сасідаран. Особлівостi сучасного панкреонекрозу-сепсису // Практична медицина. - 2004. -Т.X, № 1. - С.38-43. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ, обробка та Обговорення результатів).

4. Костирной А.В., Старосєка В.Н., Гройзік К.Л. Дренірующіе операції при інфікованому панкреонекроз // Клiнічна хірургія. - 2004. - № 8. - С.16-18. (Здобувачем проведено обгрунтування актуальності роботи, доля в оперативному лікуванні хвороби, Обговорення результатів, статистична обробка клінічного матеріалу, формулювання вісновків).

5. Костирной А.В., Гройзік К.Л., Влахов А.К. Хірургічне лікування інфікованого панкреонекрозу // Таврійський медико-біологічний вісник. - 2005. - Т. 8, № 1. - С.62-64. (Здобувачем проведено постановка завдань, обгрунтування актуальності роботи, обстеження хворого, доля в лікуванні хворого, підготовка статті до друку).

6. Костирной А.В., Гройзік К.Л., Колесник О.Ю. Оптимізація лікувальної програми при інфікованому панкреонекроз // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9. - С.45-46. (Здобувачем проведено Клінічне обстеження хворого, трівімірне моделювання запального процесса, виконан статистична обробка Отримання результатів, робота підготовлена ​​та оформлена до друку).

7. Старосєка В.Н., Грінческу А.Е., Гройзік К.Л. Хірургічна тактика при травмі підшлункової залози // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Вип. 1-2 (13-14), Т. 6. - С.135-137. (Здобувачем проведено обробка та аналіз клінічного матеріалу, Обговорення одержаних результатів, підготовка статті до друку).

8. Гройзік К.Л. Вибір хірургічної тактики при лікуванні гнійно-некротичного гострого панкреатиту. // Клінічна хірургія. - 2007. - № 10. - С.14-17.

9. Гельфанд Б.Р., Бурневіч С.З., Гройзік К.Л .. Препарати соматостатину в невідкладної панкреатології: стан і перспектива // Вісник інтенсивної терапії. - 1998. - № 3. - С.19-24. (Здобувачем проведено аналіз та обробка літературних даніх, доля в обговоренні вісновків).

10. Пат. 3292 Україна, МПК А61В17 / 00 Спосiб лiкування гнiйно-некротичних ускладень деструктивного панкреатиту i контролю за перебiг запального процесу в сальніковiй сумцi та в оточеннi пiдшлунковоп залоза: Декларацiйній патент на корисностей модель. 3292 Україна, МПК А61В17 / 00 Костірной О.В., Гройзік К.Л., Старосєка В.М. (Україна); Оголошене - 31.12.2003; Опубл. 15.11.2004, Бюл. № 11. (Здобувачем проведено огляд літератури, обстеження хворого, обгрунтований та оформлень запропонованій метод).

11. Пат. 6293 Україна, МПК 7 А61В17 / 00 Спосiб трівімірного моделювання запального процесса пiдшлунковоп залоза и Вибори місця оперативного доступу: Декларацiйній патент на корисностей модель.6293 Україна, МПК 7 А61В17 / 00 Старосєка В.М., Костірной О.В., Гройзік К. Л., Колесник О.Ю. (Україна); Оголошене - 17.02.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. № 5. (Здобувачу Належить ідея винаходи, забезпечення ОБРОБКИ матеріалу, аналіз та оформлення вісновків, підготовка заявки).

12. Пат. 12799 Україна, МПК А61В17 / 00 способ лікування інфікованого панкреонекрозу: Декларацiйній патент на корисностей модель. 12799 Україна, МПК А61В17 / 00 Костірной О. В., Ніхаль Даіфаллах, Гройзік К. Л., Воронков Д. Є., Шах А.А., Грінцов О.Г. (Україна); Заявлено 22.11.2004; Опубл. 15.03.2006, Бюл. № 3. (Здобувач брав участь у лікуванні хворого, проаналізував и узагальнів дані результатів обстеження, обгрунтовано та оформивши запропонованій метод).

13.Кучинський Д.В., Гройзік К.Л. Програмована некрсеквестректомія в хірургічному лікуванні поширеного панкреонекрозу // Актуальні проблеми хірургії: Матер. конф. ММСИ. - М., 1998.- С.49-50. (Здобувачем проведено доля у оперативному лікуванні хвороби, Обговорення результатів, статистична обробка клінічного матеріалу, формулювання вісновків).

14. Старосєка В.Н., Костирной А.В., Гройзік К.Л., Колесник О.Ю. Розвиток септичного процесу при панкреонекроз // Сепсис: патогенез, діагностика та терапія: Матер.наук.-практ.конф. з міжнародною участю 1-2 квітня 2004 року. - Харьків, 2004. - С.205. (Здобувачем проведено відбір та Клінічне обстеження хворого, підготовка статті до друку).

15. Костирной А.В., Скоромний А.Н., Гройзік К.Л., Влахов А.К. Сучасні підходи до лікування панкреонекрозу // Актуальнi питання клiнiчної медицини та пiслядіпломної освiта: Тези доп.наук.-практ. конф., 13-14 травня 2004 року. - Ялта, 2004. - С.90. (Здобувачем предложено ідея статті, виконан трівімірне обстеження хворого, аналіз, обробка результатів).

16. Старосєка В.М., Костірной О.В., Гройзік К.Л., Колесник О.Ю. Новий погляд на ступiнь Поширення запального процесса в пiдшлунковiй залозi // Актуальнi питання абдомiнальної та гнiйно-септічної хірургії: Матер.наук.-практ. конф., прісвяченої 50-рiччю кафедри загальноi хiрургii Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького, 19-20 травня 2004 року. - Львiв, 2004. -С.88-89. (Здобувачем проведено вибір методу прогнозування хвороби, Обговорення результатів розробки, розробка і реалізація інтерфейсу програми, проведення розрахунків).

17. Старосєка В.Н., Костирной А.В., Гройзік К.Л., Колесник О.Ю. Сучасна діагностика і тактика хірургічного лікування інфікованого панкреонекрозу // Актуальні проблеми госпітальної медицини: Міжнародна наук.-практ. конф., 25-26 листопада 2004 року - Севастополь, 2004. -С.200-201. (Здобувачем проведено трівімірне дослідження, комплексне обстеження хворого, доля в лікуванні, оформлення та підготовка до друку).

18. Гройзік К.Л. Програмовані мініінвазивні хірургічні втручання при інфікованому панкреонекроз // Проблеми, досягнення та перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я. - 2007. - Т. 143, Ч.V. - С.337-338.

Анотація

Гройзік К.Л. Діагностика и опера ційна тактика при постнекротіч них ускладненнях Гостра панкреатит у. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступенів кандидата медичний наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2008.

Предложено метод програмового розрахунку ОБСЯГИ втягненіх у запально-некротичними процес тканин. У взаємозв'язку Із запропонованім моніторінгом ступенів інфікованості тканин це дало можлівість Установити залежність переходу асептичного запаленою в гнійну стадію. Встановлено порогова величина ОБСЯГИ некротичних структур, перевіщення якої неминучий приводити до абсцедування. Уперше у Хворов Із постнекротичних ускладненнямі Гостра панкреатиту Вівче Взаємозв'язок Поширення некротичних тканин Із ступенів інфікованості. Предложено крітерій розрахунку ОБСЯГИ рідінно-інфільтратівніх Утворення при оцінюванні ступенів важкості стану хвороби. Доведено, что возможности направленої антібактеріальної ПРОФІЛАКТИКИ для Запобігання абсцедування обмежені масштабністю некротичного осередку. Відповідно до Отримання Даних, перевіщення ОБСЯГИ запально-некротичного осередку более чем 200 см 3 у 91,7% віпадків виробляти до абсцедування. Це слугує показанням для своєчасного оперативного лікування.

В оперативному лікуванні предложено метод програмованіх пункційних и мініінвазівніх втручань Із етапністю переходу на Розширення доступу у стабілізації стану пацієнта. Такий же алгоритм застосовання для лікування постнекротичних кіст підшлункової залоза. Етапній підхід у хірургічній тактіці дает можлівість стабілізуваті стан хворого, попередіті перехід сістемної запальної Реакції в септічній процес. Успіх малоінвазівної тактики обумовлення своєчаснім адекватним дренуванням зони гнійного запаленою. Це приводити до покращення стану пацієнтів и возможности Виконання надалі програмованіх оперативних втручань більш обширного характеру.

Предложено комплексна лікувально-діагностична програма у хворого Із постнекротичних ускладненнямі Гостра панкреатітудала можлівість знізіті рівень післяопераційної летальності на 5,9%.

Ключів и слова: Гостра панкреатит, гнійніускладнення, постнекротичних кіста підшлункової залоза, діагностика, лікувальна програма.

АНОТАЦІЯ

Гройзік К.Л. Діагностика та оперативна тактика при постнекротіческіх ускладненнях гострого панкреатиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, Сімферополь, 2008.

Дисертаційна робота присвячена актуальній темі сучасної панкреатології - проблеми постнекротіческіх ускладнень гострого панкреатиту. Представлено досвід впровадження нових методів в єдиний комплекс лікувально-діагностичної програми у хворих з даною патологією. На діагностичному етапі запропонована методика тривимірного моделювання запально-некротичного вогнища, що на даному етапі розвитку хірургії є одним з прогресивних напрямків.

Запропоновано метод програмного розрахунку обсягу залучених в запально-некротичний процес тканин. У взаємозв'язку із запропонованим моніторингом ступеня інфікованості тканин це дозволило встановити залежність переходу асептичного запалення в гнійну стадію. Встановлено порогова величина обсягу некротичних структур, перевищення якої неминуче веде до абсцедированию. Вперше у хворих з постнекротіческіе ускладненнями гострого панкреатиту вивчено взаємозв'язок поширення некротичних тканин зі ступенем інфікованості. Запропоновано критерій розрахунку обсягу рідинно-інфільтративних утворень в оцінці ступеня тяжкості стану хворих. Доведено, що можливості спрямованої антибактеріальної профілактики для запобігання абсцедирования обмежені масштабністю некротичного вогнища. Згідно з отриманими даними, перевищення обсягу запально-некротичного вогнища більш ніж 200 см 3 в 91,7% випадків призводить до абсцедированию. Це служить показанням для своєчасного оперативного лікування.

Тривимірна реконструкція запально-некротичного вогнища дозволяє візуально уявити характер і масштабність ураження, планувати хід подальшого оперативного втручання, вибрати оптимальний доступ до епіцентру гнійного запалення.

В оперативному лікуванні запропонований метод програмованих пункцій і мініінвазивних втручань з етапністю переходу на розширений доступ по стабілізації стану пацієнта. Такий же алгоритм застосований для лікування постнекротіческіх кіст підшлункової залози. Етапний підхід в хірургічній тактиці дозволяє стабілізувати стан хворих, запобігти переходу системної запальної реакції в септичний процес. Успіх малоінвазивної тактики обумовлений своєчасним адекватним дренуванням зони гнійного запалення. Це веде до поліпшення стану пацієнтів і можливості виконання в подальшому програмованих оперативних втручань ширшого характеру.

Проведене клінічні дослідження показало, що розрахунок обсягу поширення некротичного ураження самої підшлункової залози і навколишніх її тканин має важливе значення у визначенні показань до оперативного лікування хворих з панкреатогенной інфільтратом. Тривимірне моделювання інфільтративно-гнійного вогнища дозволяє локально впровадитися в зону запалення і перервати розвиток септичного стану. У лікуванні кіст підшлункової залози застосована віртуальна реконструкція дозволяє планувати хід операції і місце створення цістодігестівного анастомозу, який покращує якість життя пацієнтів в порівнянні з результатами операцій зовнішнього дренування.

Запропонована комплексна лікувально-діагностична програма у хворих з постнекротіческіе ускладненнями гострого панкреатиту дозволила знизити післяопераційну летальність на 5,9%.

Ключові слова: гострий панкреатит, гнійні ускладнення, постнекротіческіе кіста підшлункової залози, діагностика, лікувальна програма.

THE ANNOTATION

Croyzik KL D iagnostics and operative tactics at the post necrotic complications of the acute pancreatitis . - The Typescript.

The dissertation on competition of the scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. The Crimean state medical university of SIGeorgievsky MPH of Ukraine, Simferopol, 2008.

The method of program calculation of the volume involved into the inflammatory-necrotic process of fabrics is offered. In interrelation with the offered monitoring of the infection degree of fabrics it has allowed to establish the dependence of transition the aseptic inflammations to the purulent stage. The threshold size of the volume necrotic structures the excess of which inevitably leads to the abscess formation is established. For the first time at patients with the post necrotic complications of the acute pancreatitis the interrelation of distribution necrotic fabrics with the degree of infection is studied. The criterion of calculation of the liquid-infiltrative volume formations in the estimation of the severity level of the patients` condition is offered. It is proved, that possibilities of the directed antibacterial preventive maintenance for the prevention of the abscess formations are limited by the scale necrotic centre. According to the received data, the volume excess of the inflammatory-necrotic centre more than 200 sm 3 in 91,7% of cases lead to the abscess formation. It serves as the indication for the timely operative treatment.

In operative treatment the method of the programmed aspirating and minimally invasive interventions with the step-wise transition to the expanded access on stabilization of the patient's condition is offered. The same algorithm is applied to the treatment of the post necrotic cysts of the pancreas. The staging approach in the surgical tactics allows to stabilize the condition of patients, to prevent transition of the system inflammatory reaction into the septic process. The success of the minimally invasive tactics is caused by the timely adequate the zones drainage of the purulent inflammation. It conducts to the improvement of a condition of patients and the performance possibility in the subsequent programmed operative interventions of more extensive character.

The offered complex medical-diagnostic program at patients with the post necrotic complications of a acute pancreatitis has allowed to lower the postoperative lethality on 5,9%.

Key words: acutepancreatitis, purulent complications, post necrotic cyst ofthe pancreas, diagnostics, the medical program.


Перелом ІК умовно Позначення І СКОРОЧЕННЯ

АЛТ - аланіновая трансаміназа

АСТ - аспарагіновая трансаміназа

КТ - комп'ютерна томографія

ЛДГ - лактатдегідрогеназа загальна

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксікації

МСМ - молекули середньої масі

МРТ - магніто-резонансна томографія

ЗАК - Загальний аналіз крови

ЗАС - Загальний аналіз сечі

ДП - Гостра панкреатит

ПЗ - підшлункова залоза

ПКТ - прокальцітонін

ЛФ - Лужний фосфатаза

ПОН - поліоргана недостатність

СДГ - сукцінатдегідрогеназа

СКТ - спіральна комп'ютерна томографія

СОЕ - ШВИДКІСТЬ осідання еритроцитів

УЗД - ультразвукове дослідження

ЕФГДС - єзофагогастродуоденоскопія

3D - (Daily, Digital, Digest), трівімірна графіка, тобто опісувана трьома координатами по Х, Y и Z

SIRS - systemic inflammatory response syndrome (синдром системний запальної ВІДПОВІДІ)


  • ГЕОРГІЄВСЬКОГО
  • Науковий керівник
  • Офіційні опоненти
  • Десятерик Володимир Іванович
  • ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
  • Звязок роботи з Наукова програмами, планами, темами.
  • Наукова новизна одержаних результатів.
  • Практичне значення одержаних результатів.
  • Особистий внесок здобувача.
  • Апробація результатів дисертації.
  • Про єм
  • Основні ЗМІСТ РОБОТИ
  • Результати дослідження та їх Обговорення.
  • СПИСОК ОПУБЛІКОВАНІХ Працюю за темою дисертації
  • Анотація
  • Ключів и слова
  • Гройзік К.Л. Діагностика та оперативна тактика при постнекротіческіх ускладненнях гострого панкреатиту. - Рукопис.
  • Ключові слова
  • Croyzik KL D iagnostics and operative tactics at
  • Key words

  • Скачати 59.57 Kb.