Діагностика цирозу печінки






    Головна сторінка


:)



Скачати 39.95 Kb.
Дата конвертації08.06.2018
Розмір39.95 Kb.
Типреферат
:)

Хвора А., 44 роки.

У хворої виділені наступні провідні синдроми:

-синдром цитолізу (астенічний, шлункової і кишкової диспепсії, больовий, печінково-клітинної недостатності);

- жовтяниці;

- портальної гіпертензії.

При даних провідних синдромах може бути ураження наступних органів:

1.печень

2.органи кровотворення

У таблиці нижче наводиться диференціальна діагностика цих провідних синдромів у хворої і при ураженні названих органів.

синдроми

У хворої

печінка

органи кровотворення

цитолізу

1) астенічний синдром: слабкість, зниження працездатності, непродуктивний сон, потреба в денному сні, знижений настрій, періодично до депресивних станів, дратівливість, зниження когнітивних функцій (уваги, пам'яті, здатності зосередитися).

2) диспептический синдром:

- шлункової диспепсії: відрижка повітрям 1-2 рази на день відразу після прийому їжі; печія 1-2 рази на день, зменшується відразу після прийому їжі, крім кислої; поташнивание 1-3 рази в тиждень, умови виникнення не помічала; зригування 1 раз в день або 2 дні з гірким або кислим присмаком невеликою кількістю їжі;

- кишкової диспепсії: здуття через 10-15 хвилин від прийому їжі; бурчання - через 10-15 хвилин від прийому їжі; підвищене газоутворення, що не супроводжується болями, гази відходять вільно; стілець 3-4 рази на добу. Стійкий ~ 300 м / сут., Консистенція, колір нормальний, домішки відсутні.

3) больовий абдомінальний синдром (іноді турбує дискомфорт у вигляді «пощипування» в правому підребер'ї, власне епігастрії). Посилюється після прийому кислої їжі, посилюється лежачи на правому боці, виникає рано вранці або вночі.

4) синдром печінково клітинної недостатності:

а) одиничні «судинні зірочки» на обличчі, помірна кількість на грудях, поодинокі на передпліччях.

б) порушення знешкодження і виведення естрогенів (аменорея 1,5 року, зниження лібідо).

в) синдром енцефалопатії 1-2 ступеня.

г) асцит паралельно зі зниженням діурезу

За даними УЗД: Печінка збільшена в розмірах, контури нерівні, структура неоднорідна, змішаної ехогенності.

1) астенічний синдром:

Зниження працездатності (зі значним зниженням в 2 половині дня), непродуктивний сон, інверсія сну, порушення психоемоційного стану (зниження настрою вплость до депресії, дратівливість) зниження когнітивних функцій (неможливість зосередиться);

2) диспептический синдром:

шлунковий диспепсії відрижка, печія,

нудота, гіркота в роті, погано переноситься жирна їжа, тютюновий дим, алкоголь, зниження апетиту;

- кишкової диспепсії бурчання, здуття, переливання, нестійкі випорожнення;

3) больовий абдомінальний синдром:

Болі в правому підребер'ї, епігастрії, може виникати при прийомі їжі;

4) печінково-клітинної недостатності:

Асцит паралельно зі зниженням діурезу, набряки, безпричинна Синякова, «печінковий» запах з рота, кровоточивість ясен, маткові, стравоходу кровотечі; зниження лібідо, імпотенція; у чоловіків гінекомастія, атрофія яєчок, у жінок - порушення менструальної функції; незрозуміле підвищення t тіла, судинні «зірочки» до рівня пупка, печінкові долоні, гіперпігментація долонних складок, енцефалопатія аж до розвитку коми.

2) астенічний синдром: загальна слабкість, пітливість, емоційна лабільність (загальмованість, дратівливість), може бути порушення сну, може бути зниження когнітивних функцій за рахунок анемічного сіндрома.Еті ознаки при лейкоцітозе- 20-30 * 109.

2) диспептический синдром може бути як ознака агранулоцитозу:

3) больовий абдомінальний синдром-тяжкість, невелика біль в лівому підребер'ї

4) печінково - клітинної недостатності:

При хронічному мієлолейкозі - рідко -асціт, часто підвищена Синякова, безпричинне підвищення температури (при хронічному мієлолейкозі) .Також стравоходу кровотечі. Дані симптоми за рахунок розростання пухлинної тканини в печінці.

Частий симптом збільшення печінки (при пункції - з розвитком в ній мієлоїдній тканини)

жовтяниці

Анамнез: - постмікросомальной:

жовтушність шкірних покривів, склер.

Лабораторно: постмікросомальная- гіпербілірубінемія за рахунок обох фракцій -підвищення білірубіну -308 мкмоль / л, за рахунок обох фракцій, більше прямий (190 мкмоль / л -прямий, 118 мкмоль / л - непрямий).

підвищення ГГТП, підвищення АСТ);

Жовте забарвлення шкіри, склер.

Печінкові жовтяниці:

печінковоклітинного:

Премікросомальная: ↑ непрямий білірубін в крові, ↓ уробилин сечі, ↓ стеркобилин калу, білірубін сечі відсутній.

Мікросомального: ↓ уробилин сечі, ↓ стеркобилин калу, білірубін сечі відсутній, ↓ виділення глюкуроновою к-ти з сечею, ↓ активності (кол-ва) глюкуронілТФ в пунктаті печінки.

Постмікросомальная: ↑ білірубіну і прямого і непрямого, більшою мірою прямого, ↓ або відсутній уробилин сечі, ↓ або відсутній стеркобилин калу, білірубін сечі присутній, призаков цитолізу (↑ ТА, Fe сив., ГГТП, 5-ЛТГГ).

Постгепатоцеллюлярная (канальцевая): свербіж шкіри, ↑ білірубіну за рахунок прямого, ↓ або відсутній уробилин сечі, ↓ або відсутній стеркобилин калу, білірубін сечі присутній, ознаки холестазу: ↑ ЛФ, ↑ ХС.

При прогресуванні хронічного міелолейкоза- можлива жовтяниця. (З незначним підвищенням прямого білірубіну, рідко асцитом, кровотечами з вен стравоходу).

При приєднанні аутоімунної гемолітичної анемії при Хронічекій лимфолейкозе з'являється легка жовтушність.

портальної гіпертензії

Скарги: збільшення живота і зниження діурезу, набряки на нижніх кінцівках (ГСС)

Анамнез захворювання: в середині жовт. 2009 р хвора звернула увагу на збільшення живота в розмірах, (паралельно з жетушностью шкірних покривів, ще більша зміна кольору сечі (крепкозаваренного чаю), калу (знебарвлення)).

Об'єктивно: збільшення живота, «+» симптом флуктуації, визначення асциту методом перкусії (зміщення кордону притуплення), помірне розширення вен на бічних поверхнях живота, гіперемія слизових очей, набряки на ГСС, м'які, безболісні, не залишають ямку.

клінічно: збільшення селезінки (100 см 2), асцит, ВВ = 14 мм (> 13).

Селезінка збільшена в розмірах, 100см 2, структурно не змінена.

Спленомегалія, асцит (можливо в поєднанні з набряками), ознаки розкриття порто-кавальних анастамозов - 1) між венами кардіального відділу шлунку (система ВВ) і венами нижньої і середньої третини стравоходу (система НПВ) - варикоз вен стравоходу і кардіального відділу шлунку;

2) між венами навколопупковій області (система ВВ) і венами переднє-бічних поверхонь живота (система НПВ) - розширення вен стравоходу аж до картини «голови медузи»;

3) між верхньої ректальної веною (система ВВ) і середньої і ніжніше ректальні венами (система НПВ) - варикоз гемороїдальних вен.

Поєднання асциту з ознаками розкриття порто - кавальних анастомозів.

Зустрічається при здавленні вен портальної системи, нижньої порожнистої вени пухлиною, збільшеними органами або лімфовузлами.

У термінальну стадію починає швидко рости селезнека, в ній виникають інфаркти. УЗД: розміри селезінки> 50 см².

Лабораторно (цитоліз):

1) підвищення білірубіну (308 мкмоль / л, за рахунок обох фракцій (190 мкмоль / л -прямий, 118 мкмоль / л - непрямий).

2) зниження холестерину (1,7 ммоль / л), як прояв печінково - клітинної недостатності).

3) підвищення АСТ = 70 ммоль / л (легкого ступеня)

4) підвищення ГГТП = 75,4

5) зниження альбумінів = 25,6 г / л

6) зниження ПТІ = 51

Лабораторно, маркери ПКН:

↓ альбумінів в крові <35г / л (абсолют. К-ть); ↓ ПТІ нижче 80; ↓ фібриногену <2 г / л, ↓ ХС прогрессирующе <3 ммоль / л; ↑ АЛТ (!), ↑ АСТ; ↑ ГГТП, ↑ 5-ЛДГГ; ↑ Fe сивороточ.; ↑ В 12; ↑ білірубіну за рахунок прямого.

Інструментально (ознаки портальної гіпертензії):

УЗД, КТ: розширення ВВ більше 15 мм, збільшення селезінки (більше 50 см² - площа); асцит.

Спленопортографія під УЗД контролем - розширення вен до місця блоку (ворітної, селезінкової, верхньої та нижньої брижових) - при печінковому і подпеченний блоці.

Лапароскопія - розширення вен очеревини, шлунка, сальника, кишечника, зв'язок печенініжней поверхні діафрагми; збільшення селезінки, асцит.

Ангіографія - целіакографія, каваграфія, гепатовенографія, мезентерікографія - зміна калібру судин, наявність колатералей;

Вимірювання тиску в ВВ (в нормі - 50-115 мм.вод.ст .; уперенно-виражена ПГ - 150- 300 мм.вод.ст., різко-виражена -> 300 мм.вод.ст.

лабораторно:

ОАК: головна ознака - приєднання бластних клітин.

При хронічному мієлолейкозі - мієлобласти, при хронічному лімфолейкозі - лімфобластів.

При хронічному моноцитарний лейкоз - монобласти (виявляються в термінальній стадії).

При хронічному лейкозі - все перехідні форми, при гострому - лейкемічний провал (зрілі клітини і тільки бласти).

Початок - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом до мієлоцитів і промиелоцитов (на тлі нормального самопочуття) Далі іноді в крові поодинокі ерітрокаріоціти.В 20-30% - тромбоцитоз.

У термінальну стадію - тромбоцитопенія, в ряді випадків глибока лейкоцитопенія

В термінальній стадії-владний криз -в кістковому мозку, крові.

Характерна ознака для термінальної стадії-осколки ядер мегакаріоцитів в крові.

У трепанате: майже повне витіснення жиру переважно гранулоцитарного клітинами. При високому тромбоцитозі-велике к-ко мегакариоцитов. В мазку кісткового мозку переважають гранулоцити: лейко / еритро = 10/1, 20/1 і>.

Часто можна відзначити характерні для хронічного лімфолейкозу так звані тіні Гумпрехта - зруйновані при приготуванні мазка ядра лімфоцитів, в яких серед грудочок хроматину можна помітити нуклеоли.

Хромосомний аналіз - Ph (філадельфійська) хромосома (зрідка і при гострому).

Пунктат збільшеної селезінки в розгорнутій стадії - переважання мієлоїдних клітин.

1.Печень

Про поразку печінки свідчить: наявність синдрому цитолізу, який проявляється астенічним синдромом, сідромамі шлункової і кишкової диспепсії, больовим абдомінальним синдромом, синдромом печінково-клітинної недостатності, наявність синдрому мезенхимального запалення, наявність синдрому жовтяниці (постмікросомальной), наявність синдрому портальної гіпертензії.

Синдромом не укладаються в картину ураження печінки не виявлено.

2.Органи кровотворення (мієлопроліферативні захворювання)

Про поразку органів кровотворення свідчить наявність синдрому гепатоспленомегалии, больового абдомінального синдрому, астенічного синдрому. Синдром цитолізу може зустрічатися при ураженні органів кровотворення (як прояв неспецифічного ураження печінки), синдром портальної гіпертензії також може зустрічатися при ураженні органів кровотворення (наприклад, при здавленні вен портальної системи, нижньої порожнистої вени пухлиною, збільшеними органами або лімфовузлами).

Не вкладається в картину ураження органів кровотворення то, що немає змін в периферичної крові, характерних для мієлопроліферативних захворювань.

За даними скарг, анамнезу, об'єктивних і додаткових методів дослідження можна судити про ураження печінки.

Серед захворювань печінки необхідно диференціювати такі захворювання:

1.цірроз печінки токсичної етіології;

2.Хвороби Вільсона - Коновалова;

3 гепатоцелюлярної карциноми.

синдроми

У хворої

Цироз печінки

токсичної етіології

Хвороба Вільсона-Коновалова

Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома)

цитолізу

1) астенічний синдром: слабкість, зниження працездатності, непродуктивний сон, потреба в денному сні, знижений настрій, періодично до депресивних станів, дратівливість, зниження когнітивних функцій (уваги, пам'яті, здатності зосередитися).

2) диспептический синдром:

- шлункової диспепсії: відрижка повітрям 1-2 рази на день відразу після прийому їжі; печія 1-2 рази на день, зменшується відразу після прийому їжі, крім кислої; поташнивание 1-3 рази в тиждень, умови виникнення не помічала; зригування 1 раз в день або 2 дні з гірким або кислим присмаком невеликою кількістю їжі;

- кишкової диспепсії: здуття через 10-15 хвилин від прийому їжі; бурчання - через 10-15 хвилин від прийому їжі; підвищене газоутворення, що не супроводжується болями, гази відходять вільно; стілець 3-4 рази на добу. Стійкий ~ 300 м / сут., Консистенція, колір нормальний, домішки відсутні.

3) больовий абдомінальний синдром (іноді турбує дискомфорт у вигляді «пощипування» в правому підребер'ї, власне епігастрії). Посилюється після прийому кислої їжі, посилюється лежачи на правому боці, виникає рано вранці або вночі.

4) синдром печінково клітинної недостатності:

а) одиничні «судинні зірочки» на обличчі, помірна кількість на грудях, поодинокі на передпліччях.

б) порушення знешкодження і виведення естрогенів (аменорея 1,5 року, зниження лібідо).

в) синдром енцефалопатії 1-2 ступеня.

г) асцит паралельно зі зниженням діурезу

За даними УЗД: Печінка збільшена в розмірах, контури нерівні, структура неоднорідна, змішаної ехогенності.

Початок поступове з картини цитолізу.

1) астенічний синдром:

слабкість, підвищена

стомлюваність, зниження працездатності.

2) диспептический синдром:

здуття живота, метеоризм, нестійкість стільця,

3) больовий абдомінальний:

тупий біль у правій половині живота.

4) печінково клітинної недостатності, енцефалопатія аж до коми; судинні «зірочки». Печінкові долоні. Гінекомастія у чоловіків.

Можлива гепатомегалия, можливо

зменшення розмірів печінки.

Розглядається три варіанти хвороби Вільсона- Коновалова: печінковий (розвивається цироз печінки) неврологічний, змішаний. При печеночном синдром цитолізу аналогічний класичної картині цирозу печінки. Характерний макронодулярний цироз печінки. :

↑ актівоності ТА, гіпер-γ-глобулинемия

1) астенічний синдром: слабкість, зниження працездатності.

2) диспептический: відсутність апетиту, нудота, блювота, метеоризм, запори, рідше проноси

3) больовий абдомінальний: відчуття тяжкості або зазвичай постійний біль у правому підребер'ї, власне епігастрії

4) печінково - клітинної

недостатності. збільшення

і ущільнення печінки. ↑ АСТ

жовтяниці

Анамнез: - постмікросомальной:

жовтушність шкірних покривів, склер.

Лабораторно: постмікросомальная- гіпербілірубінемія за рахунок обох фракцій (більше прямий, підвищення ГГТП, підвищення АСТ);

Можлива, але не є обов'язковою ознакою.

Жовтушність шкіри, склер та видимих ​​СО.

Може виникнути несподівано, без провісників у осіб 10-30 років при хронічному високоактивних гепатиті.

Швидкий розвиток жовтяниці.

портальної гіпертензії

Скарги: збільшення живота і зниження діурезу, набряки на нижніх кінцівках (ГСС)

Анамнез захворювання: в середині жовт. 2009 р хвора звернула увагу на збільшення живота в розмірах, (паралельно з жетушностью шкірних покривів, ще більша зміна кольору сечі (крепкозаваренного чаю), калу (знебарвлення)).

Об'єктивно: збільшення живота, «+» симптом флуктуації, визначення асциту методом перкусії (зміщення кордону притуплення), помірне розширення вен на бічних поверхнях живота, гіперемія слизових очей, набряки на ГСС, м'які, безболісні, не залишають ямку.

клінічно: збільшення селезінки (100 см 2), асцит, ВВ = 14 мм (> 13).

Селезінка збільшена в розмірах, 100см 2, структурно не змінена.

Ведучий синдром при Мікронодулярний ціррозе.Форміруется поступово, непомітно для хворого.

Асцит. До цього місяці -упорное здуття живота. Спленомегалія. Гіперспленізм (тромбоцитопенія, лейкопенія).

Розширення вен передньої черевної стінки. Ускладнення: кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, прямої кишки

Судинні зірочки, асцит, спленомегалія

Асцит в 50% випадків, розвивається швидко. Спленомегалія.

При ускладнення розширення вен передньої черевної стінки, переднє-бічних поверхонь живота, шлунково - кишкові кровотечі

Лабора-торно

Лабораторно (цитоліз):

1) підвищення білірубіну (308 мкмоль / л, за рахунок прямої фракції (190 мкмоль / л).

2) зниження холестерину (1,7 ммоль / л), як прояв печінково - клітинної недостатності).

3) підвищення АСТ = 70 ммоль / л (легкого ступеня)

4) підвищення ГГТП = 75,4

5) зниження альбумінів = 25,6 г / л

6) зниження ПТІ = 51

Лабораторно: б / г крові: диспротеїнемія, істотне підвищення АЛТ, АСТ, ГГТП (в термінальній стадії завжди зниження амінотрансфераз), гіпохолестеринемія, дісіммуноглобулінемія.

Морфологічно: втрата дольковой структури, облітерація центральної вени і мінумум 3 портальних полів. Мікронодулярний цироз: печінку представлена ​​дрібними (НЕ> 1см) регулярно розташованими вузликами однакового розміру, розділеними тонкими сполучнотканинними септах. Залучено більшість часточок.

Мікроскопічно: септи розсікають часточку на однакові фрагменти (псевдодолькі), в яких зрідка - портальні поля і центральна вена.

Лабораторно: б / г крові: при хронічному високоактивних гепатиті: ↑ актівоності ТА, гіпер-γ-глобулинемия, зниження концентрації церулоплазміну більше ніж на 50% (менше 0,2 г / л) і міді в сироватці.

ОАМ, б / г сечі: аминоацидурия, глюкозурія, фосфатурія, урикозурия, ↑ добової екскреції міді з сечею.

Біопсія печінки: різко ↑ вміст міді. Зміни від перипортального фіброзу до субмассівную некрозу і вираженого великовузлового цирозу.

КТ черепа - збільшення шлуночків;

МРТ черепа - розширення II шлуночка, вогнища ураження в таламусі, шкаралупі і блідій кулі.

лабораторно:

ОАК: Анемія, лейкоцитоз - рідко. ШОЕ підвищена у 55-70% хворих.

Б / х крові: характерно підвищення активності ГГТФ, ЛФ

(Іноді значне), ↑ АСТ, ГДГ і ЛДГ сироватки крові. Активність хоча б одного з цих ферментів підвищена у 98-99% хворих, що страждають клінічно вираженими формами гепатоцелюлярної карциноми. Чаші патологічно змінені 2-4 ферменту з перерахованих вище п'яти.

Радиоиммунологическим і імуноферментний методи: Підвищення концентрації α-фетопротеїну сироватки в 8 разів вище норми (N = 5-13 МО / мл або відсутній).

Радіонуклідна сцинтиграфія, УЗД печінки при першому дослідженні дозволяють виявити ознаки пухлини (осередкового ураження) у 75% обстежених.

Лапароскопія: наявність пухлинних вузлів білого кольору (іноді, забарвлених жовчю): великих, чітко відмежованих при нодулярної формі, масивних без чітких контурів - при інфільтративні форми, дрібних множинних - при дифузійної фотрме.

Гістологічно: наявність пухлинних клітин, що нагадують нормальні гепатоцити, але меншого розміру з гіперхромними ядрами різних розмірів і еозинофільної або базаофільной цитоплазмой; інфільтрація періпортальтних лімфатичних судин пухлинними клітинами.


Патогномонічні для хвороби Вільсона- Коновалова наявність рогівкового кільця Кайзера-Флейшера шириною близько 2 мм внаслідок накопичення сірувато-коричневого з зеленуватим відтінком містить мідь пігменту досередини від лімба на задній поверхні роговіци.У даної хворої при огляді даний симптомом не вив виявлено. Також часто характерне ураження базальних гангліїв, кори головного мозку і мозочка, неврологічні прояви, представлені тремором, хореіформние рухами кінцівок, гримасничанье, атаксією, іноді розвиток епілептичних пріпадков.У хворої є лише пурхають тремор рук незначній мірі, що більш характерно для алкоголізму.

Для гепатоцелюлярної карциноми характерний резковираженной больовий синдром, чого немає у даної хворої, також характерно схуднення, задишка, відсутність апетиту, чого також не спостерігається у даної хворої, також дане захворювання частіше розвивається у чоловіків в 4-6 разів частіше, ніж у жінок), також немає збільшення α 2 глобулінів, немає значного підвищення рівня лужної фосфатази. Обов'язковий метод для підтвердження діагнозу - пункція тонкоигольная аспіраційна біопсія, проте даної хворої вона протівопоказана.Также необходіпо дослідження крові на α-фетопротеїн, який повинен бути збільшений при даному захворюванні в 8 і> раз від норми.

На підставі виділених синдромів, даних параклінічних досліджень, диференціальної діагностики виставлений діагноз:

Цироз печінки токсичної етіології, стадія сформованого цирозу. Цитоліз: судинні «зірочки», печінкова енцефалопатія I - II, ПКН 1. Жовтяниця постмікросомальная: жовтушність шкірних покривів, гіпербілірубінемія за рахунок обох фракцій. Декомпенсований внутрішньопечінковий портальний блок: асцит, розширення вен передньо поверхонь живота, спленомегалія. Клас С по Чайлд - П'ю.

Супутній: ГБ III ризик 4. Ожиріння 1 ст. Хронічний панкреатит(?). ЖКХ (?).

Обгрунтування діагнозу.

Даний діагноз виставляємо на підставі наступних даних:

Хвора протягом 15 років зловживала алкогольними напоями. При розмірено 14 років тому з'явився астенічний синдром. 1,5 роки тому приєднався синдром шлунково-кишкової диспепсії, слабовиражений больовий абдомінальний синдром. Півроку тому з'явилася незрозуміла фебрильная лихоманка, через 3-4 дня хвора різко пожовкла, помітила потемніння сечі, знебарвлення калу. Звернулася в 11 МУЗЦГБ, де за результатами УЗД був виявлений асцит. На даний ознака хвора уваги не звертала, пов'язувала з тим, що погладшала за останній рік на 10 кг.

- Остаточного підтвердження діагнозу цироз печінки токсичної етіології зробити неможливо, так як для цього необхідна біопсія, але даної хворої даний вид обстеження протипоказаний через наявність енцефалопатії, зниження здатності згортання, асциту (небезпека кровотечі).

-За мікронождулярний цироз (зокрема, токсичну етіологію цього захворювання) може говорити, що для хворої синдроми цитолізу та портальної гіпертензії є одними з провідних, тоді як при макронодулярного цирозі зазвичай самим вираженим буває синдром мезенхимального запалення. Також виявляється збільшення діаметра ворітної вени = 14 мм (при нормі = 13), збільшення селезінки = 100 см² (при нормі = 50 см), виявляється вільна рідина в черевній порожнині (УЗД), також об'єктивно виявляються ознаки розкриття порто - кавальних анастомозів - візуалізація розширених вен на переднє - бічних поверхнях живота. Проти макронодулярного цирозу каже, що в анамнезі і в даних параклінічних досліджень не було даних за вірусний гепатит.

Але остаточну диференціальну діагностику між Мікронодулярний і макронодулярного цирозу провести неможливо через протипоказання до біопсії печінки.

ПКН 1 -цітоліз - АСТ збільшена не більше 3-х норм, АЛТ не збільшена.

Клас «С» по Чайлд - П'ю: білірубін> 50 мкмоль / л - 3 бали, альбумін - 25,6 г / л <30 - 3 бали, ПТІ = 51% (норма = 80-100) - 2 бали, печінкова енцефалопатія I - II - 2, бали. Всього 10 балів (> 9).

Печінкова енцефалопатія - пурхають тремор (астериксис), тест зв'язування чисел - 72 сек.

Лікування Мікронодулярний цирозу

1) Режим палатний;

2) Дієта - стіл № 5

Виняток алкоголю.

Головними цілями є хімічне, механічне і термічне щадіння всіх органів травлення, створення максимального спокою печінки, а також сприяння нормалізації функцій печінки і діяльності жовчних шляхів, поліпшити жовчовиділення.

Калорійність і хімічний склад:

Білки - 90-100 г (60% тварини), жири - 80-90 г (30% рослинні), вуглеводи - 350-400 г (70-85 г цукру); кухонної солі -до 2 м, вільна рідина 1,5-2 л. Калорійність 2600-2800 ккал.

Режим харчування:

5-6 раз в день, невеликими порціями.

кулінарна обробка

Страви готують відварними, запеченими, зрідка - тушкованими. Протирають тільки жилаве м'ясо і багаті клітковиною овочі. Їжу дають теплою, холодні страви виключають.

У харчуванні обмежені жири (в основному тугоплавкі), підвищений вміст вітамінів, рідини.

При появі проносів обмежують кількість жиру до 50-60 м Виключають молоко в чистому вигляді, мед, варення та інші продукти, що діють послабляюще. Навпаки, при схильності до запорів рекомендується чорнослив, курага, інжир, урюк в розмоченому вигляді, слива, буряк і ін.

М'ясо і рибу обмежити, в основному молочні продукти (молоко, молочні продукти, білкові суміші Нутрієнт -Гепо).

Страви з яєць: білкові парові і запечені омлети. До 1 жовтка в день в блюда.

Страви і гарніри з овочів: різні, в сирому, відвареному, тушкованому вигляді - салати, гарніри, самостійні страви. Некисла квашена капуста, цибуля після відварювання, пюре з зеленого горошку. При загостреннях картопля, морква, буряк, цвітна капуста протерті, у відварному, паровому вигляді. Кабачки і гарбуз варити шматочками.

Молоко і молочні страви: кисломолочні напої. Некислий свіжий напівжирний і нежирний сир і страви з нього (запіканки, ліниві вареники, пудинги). Негострий, нежирний сир.

Страви і гарніри з круп і макаронних виробів: каші на молоці і на молоці навпіл з водою з манної крупи, рису, гречаної і вівсяної круп, крупники, плов з сухофруктами, пудинги з морквою і сиром. Відварені макаронні вироби.

Закуски: салат зі свіжих овочів з рослинним маслом, вінегрети, ікра кабачкова, негострий, нежирний сир. При загостреннях закуски виключають.

Фрукти, ягоди, солодкі страви, солодощі: стиглі, м'які, солодкі фрукти і ягоди в сирому натуральному і протертому видах. Сухофрукти, компоти, желе, муси. Мармелад, пастила, мед, цукор, варення, зефір.

Соуси: сметанні, молочні, овочеві, солодкі фруктові підливи. Кріп, петрушка, кориця, ванілін.

Напої: чай, чай з молоком, фруктові, ягідні, овочеві соки, відвари шипшини і пшеничних висівок, желе, компоти, киселі.

Жири: вершкове масло в натуральному вигляді і в страви, рослинні, рафіновані олії.

Виключає продукти і страви

З раціону харчування хворих на цироз печінки виключають: свіжий і житній хліб, здобне і листкове тісто, смажені пиріжки; м'ясні, рибні та грибні бульйони, окрошку, борщ зелені, суп з бобових; жирні сорти м'яса, качку, гуску, печінка, нирки, мізки, копченості, більшість ковбас, консерви; жирні види риби, копчену, солону рибу, рибні консерви; солоний, гострий сир, ряжанку, жирний сир, сметану, вершки; яйця круто і смажені; бобові; шпинат, щавель, редис, редьку, цибулю зелений, часник, гриби, мариновані овочі, солоні і ріпу; гострі і жирні закуски, консерви, копченості, ікру; шоколад, кремові вироби, морозиво, кислі і багаті клітковиною плоди; гірчицю, хрін, перець; чорна кава, какао, холодні напої, алкоголь; свиняче, яловиче, бараняче сало, кулінарні жири.

3) Єдиний радикальний патогенетичний метод лікування цирозу - портотопіческая пересадка печінки з повною відмовою хворий від алкоголю.

4) Синдромная терапія:

Лікування портальної гіпертензії:

1) Зниження внутріпортального тиску - β-блокатори неселективні (анаприлін (пропранолол), обзидан) - діють на периферичного судини в наслідок чого зменшується приплив крові до печінки і знижується внутріпортальная гіпертензія.

Даною хворий призначаємо Анаприлин -10 мг на добу - мінімальна доза, може викликати зниження артеріального тиску, уражень пульсу, потрібно стежити, щоб сад не знижувався нижче 100 мм.рт.ст., і пульс був не менше 60уд. / Хв. Далі, якщо дозволяє стан хворої дозу збільшуємо до 20 мг на добу, далі до 40 мг на добу. Більше доза може викликати тільки побічні дії: бронхоспазм, цукровий діабет, порушення провідності. Більш оптимально комбінувати анаприлин і препарат з групи нітратів.

Основні протипоказання: AV блокада II-III ступеня, синоатріальна блокада, брадикардія <55 уд. / Хв, синдром слабкості синусового вузла, артеріальна гіпотензія, гостра і важка ХСН, стенокардія Принцметала, кардіогенний шок, облітеруючі захворювання судин, бронхіальна астма.

Даних протипоказань у хворого не виявлено.

Більш оптимально комбінувати анаприлин і препарат з групи нітратів.

Препарат випускається в таблетках по 10, 40 мг.

2) замість бета-блокаторів неселективного дії можна вибрати нітрати - донори оксиду азоту або комбінувати ці групи препаратів.

Оксид азоту - ендотелій - розслабляючий фактор, «розслабляє» венозний кровотік. Поліпшується потік крові в печінці.

Нітрогліцерин призначається в період кровотечі і в якості курсового лікування.

нітрати:

-мононітрати - більш активна форма;

-дінітрати (нітросорбід) - більш підходять за ціною.

Стандартні дози нитросорбида 10 мг 3-4 рази на день.

Дорослим і літнім призначається 50% - β-блокатори неселективні і 50% нітрати.

Даною хворий можна призначити 20 мг анаприлина і 20 мг нитросорбида.

При прийомі нітратів також необхідний контроль артеріального тиску та пульсу

2) Сечогінні.

Калій - зберігаючі діуретики.

Діуретиками досягається зниження внутріпортального тиску за допомогою об'ємної розвантаження: знижуючи ОЦК, діуретики зменшують приплив крові до печінки, знижуючи тим самим тиск в системі портальної вени.

Використовують калій зберігаючі діуретики, тому що недолік калію (який можуть викликати інші діуретики) негативно позначається на роботі гепатоцита.

Калій зберігаючих диуретиком є спіронолактон (верошпирон); він є антагоністом альдостерону.

Механізм дії: верошпирон діє в області збірних канальців, де відбувається роздільний транспорт води та іонів. Регуляцію реабсорбції води здійснюється антидіуретичний гормон. Вхід Na в клітку викликає деполяризацію мембрани, створює електрохімічний градієнт, за яким K і Н пасивно виводяться з клітини в просвіт збиральної трубочки. Основний зміст К в сечі регулюється саме процесом секреції в збірних трубочках К, Na-АТФ-азой. Іони хлору надходять в клітини епітелію і потім в кров пасивно. У цьому відділі нефрона відбувається основна концентрація сечі внаслідок пасивної реабсорбції води.

У клітці епітелію нефрона альдостерон зв'язується з мінералокортикоїдної рецепторами, що утворився комплекс взаємодіє з ДНК, в результаті відбувається синтез альдостерон- стимульованих білків, що активують натрієві канали, в результаті починається активна реабсорбція натрію і води, електрохімічний трансмембранний градієнт збільшується, і К і Н секретируются в просвіт нефрона. Антагоністи альдостерону викликають блокаду альдостеронової рецепторів, що призводить до зменшення реабсорбції натрію і води і до зменшення секреції К, Са, Mg.

Верошпирон випускається в таблетках по 25 мг., Капсулах по 50 мг., Капсулах по 100 мг.

Верошпирон призначається по 100 мг. всередину 1 раз на добу вранці під контролем колічесіва випитої рідини та діурезу. Добовий діурез не повинен становити більше 500 мл від кількості випитої рідини.

У даної пацієнтки немає протипоказань до призначення препарату (протипоказаннями є: підвищена чутливість до будь-якого з компонентів препарату; хвороба Аддісона; гіперкаліємія, гіпонатріємія; важка ниркова недостатність (Cl креатиніну <10 мл / хв), анурія, вагітність, період грудного вигодовування) .

3) підтримання межах норми онкотичного тиску в плазмі крові.

У хворої недолік альбумінів, за рахунок чого знижено онкотичноготиск, виник асцит. Необхідно заповнити недолік. Але печінковим хворим протипоказані ароматичні амінокислоти, тому що збільшується рівень меркаптана, фенолу, що призводить до токсичного впливу на мозок. Необхідні амінокислоти з розгалуженим бічним ланцюгом. АК в сумішах міститися у вигляді амінокислот, забезпечується миттєве всмоктування в кишечнику.

Аміностеріл Н Гепа розчин для інфузій 8% - репарат для парентерального харчування (розчин амінокислот), застосовуваний при печінкової недостатності. Нормалізує рівень розгалужених і ароматичних амінокислот при печінкової недостатності. Покращує детоксикацію аміаку і продукції сечовини (не підвищує рівень аміаку в крові після призначення). Можливо введення в периферичні або в центральні вени.

117мл (або 9,35 г) / год. В добу максимальна доза 140 г (1750 мл).

Побічна дія: Можливо: реакції підвищеної чутливості.

Протипоказання Порушення обміну амінокислот, гіперкаліємія, порушення функції нирок, декомпенсована серцева недостатність. Дані протипоказання у хворої не виявлені.

Препарат випускається в скляні флаконах по 500 і 1000 мл.

лікування енцефалопатії

4) Лактулоза - це синтетичний дисахарид, який проходить по тонкій кишці без змін, сорбує аміак, феноли, меркаптани і виводить назовні. При патології що не знешкоджуються в печінці в результаті печінково клітинної недостатності і надають токсичну дію на головний мозок. Під впливом препарату відбувається розмноження Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus в кишечнику, під дією яких лактулоза розщеплюється з утворенням молочної кислоти (в основному) і частково мурашиної і оцтової кислот, рН ставати кислої і перешкоджає розмноженню патогенної флори. При цьому збільшується осмотичний тиск і знижується pH в просвіті товстого кишечника, що призводить до переходу аміаку з крові в кишечник, його іонізації і утриманню, а також до збільшення обсягу калових мас і посилення перистальтики кишечника. Виведення пов'язаних іонів амонію здійснюється при розвитку проносного ефекту. Дія настає через 24-48 годин після введення (відстроченого обумовлена ​​проходженням препарату через шлунково-кишкового тракту). Пригнічує утворення і абсорбцію токсинів (аміаку, фенолів, меркаптанів) в проксимальному відділі товстої кишки. Знижує концентрацію іонів амонію в крові на 25-50%, зменшує вираженість печінкової енцефалопатії, покращує психічний стан і нормалізує ЕЕГ.

У товстому кишечнику вона частково гідролізується бактеріями на коротколанцюгові дисахариди, які йдуть на регенерацію структур кишечника.

Лактулозу призначають з 15 мл всередину 1 раз на добу (дозу препарату можна збільшувати до 90 мл. На добу) до появи рідкого стільця. Далі дозу знижують до такої, при якій стілець кашкоподібний.

Лактулоза по фармакологічної групи належить до проносних засобів.Випускається у вигляді порошку для приготування суспензії та у вигляді сиропу.

Протипоказання: гіперчутливість, недіагностовані ректальні кровотечі, коло-, ілеостома, підозра на апендицит, галактоземія, непрохідність кишечника).

Протипоказань до призначення препарату у даної пацієнтки не виявлено.

5) Альфанормікс (невсасивающімся форма рифаксиміну) по 200 мг (1 таблетці) кожні 8 годин.

Чи не всмоктується в кров, працює в кишечнику. Володіє бактерицидною дією широкого спектра.

Кишечник перестає здійснювати бар'єрну функцію, відбувається розмноження патогенної мікрофлори, розвивається септіціемія, після септикопиемия. Альфанормікс впливає на Гр. негативні., Гр. покладе. бактерії, аеробні, анаеробні бактерії., необоротно зв'язує бета-субодиниці ферменту бактерій, ДНК-залежною РНК-полімерази і, отже, пригнічує синтез РНК і білків бактерій. В результаті необоротного зв'язування з ферментом, ріфаксімін проявляє бактерицидні властивості по відношенню до чутливих бактерій.

Препарат зменшує:

- освіту бактеріями аміаку та інших токсичних сполук, які в разі важкого захворювання печінки, що супроводжується порушенням процесу детоксификации, беруть участь в патогенезі печінкової енцефалопатії;

- підвищену проліферацію бактерій при синдромі надлишкового зростання мікроорганізмів в кишечнику;

- присутність в дивертикулі ободової кишки бактерій, які можуть брати участь в запаленні всередині і навколо дівертикулярна мішка і можливо грають ключову роль в розвитку симптомів і ускладнень дивертикулярной хвороби;

- інтенсивність антигенного стимулу, який при наявності генетично обумовлених дефектів в иммунорегуляции слизової і / або в захисної функції, може ініціювати або постійно підтримувати хронічне запалення кишечника;

- ризик інфекційних ускладнень при колоректальних хірургічних втручаннях.

препарат призначають по 200 мг (1 таблетці або 10 мл суспензії) кожні 8 год або по 400 мг (2 таблетки або 20 мл суспензії) кожні 8-12 год. При необхідності дози і частота прийому можуть бути змінені під контролем лікаря.

Тривалість лікування не повинна перевищувати 7 днів і визначається клінічним станом пацієнтів. Повторний курс лікування слід проводити не раніше, ніж через 20-40 днів.

Протипоказання до застосування препарату Альфа Нормікс: підвищена чутливість до ріфаксіміну, інших рифаміцинів або до будь-якого з компонентів, що входять до складу препарату.

Даних протипоказань у хворого не виявлено.

профілактика кровотеч

Омепразол 20 мг всередину 2 рази на добу. Інгібітор H + -K + -АТФ-ази. Гальмує активність H + -K + -АТФ-ази в парієтальних клітинах шлунка і блокує тим самим заключну стадію секреції соляної кислоти. Це призводить до зниження рівня базальної і стимульованої секреції. Омепразол надає бактерицидний ефект на Helicobacter pylori. Ерадикація H. pylori при одночасному застосуванні омепразолу та антибіотиків дозволяє швидко купірувати симптоми захворювання, досягти високого ступеня загоєння пошкодженої слизової і стійкої тривалої ремісії і зменшити ймовірність розвитку кровотечі з шлунково-кишкового тракту.

Таким чином, омепразол запобігає стоншення слизової шлунка і профилактирует кровотечі.

Протипоказання: гмперчувствітельность, вагітність, годування груддю. Обмеження до застосування: дитячий вік, синдром Золлінгера - Еллісона, хронічні захворювання печінки. Протипоказань до застосування препарату у хворого не виявлено.Дозу препарату призначаємо небольшаем невелику, тому що є обмеження до застосування.

Стимуляція регенерації печінки

Гептрал - в / в крапельно 400 мг (1 флакон). Курс: 3 тижні.

Гептрал - гепатопротектор, володіє антидепресивний активністю, збільшує регенераторні функцію печінки, оберігаючи від впливу різних речовин, в результаті цього відновлює клітинні мембрани, поліпшує метаболічні процеси в печінці, стимулює функції відведення жовчі, сечогінну функцію. У пацієнтів з дифузними захворюваннями печінки (цироз, гепатит) з синдромом внутрішньопечінкового холестазу знижує вираженість свербежу та змін біохімічних показників, в т.ч. рівня прямого білірубіну, активності ЛФ, амінотрансфераз.

Гептралу випускається в таблетках, покритих кишковорозчинною оболонкою 400 мг і у вигляді ліофілізату д / пригот. р-ра д / / в / в і в / м введення 400 мг: фл. 5шт в компл. з розчинником (амп. 5 шт.).

Протипоказання: I і II триместр вагітності; період лактації (грудного вигодовування); вік до 18 років; гіперчутливість до компонентів препарату. Даних протипоказань у хворого не виявлено.

:)

  • Калорійність і хімічний склад
  • Режим харчування
  • Виключає продукти і страви
  • Даних протипоказань у хворого не виявлено.

  • Скачати 39.95 Kb.