Діагностичне мислення як різновид докази






    Головна сторінка





Скачати 18.36 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір18.36 Kb.
Типреферат

Білоруський державний медичний університет

КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ

РЕФЕРАТ

"Діагностичне мислення як різновид докази"

Мінськ 2009

Медицина є один з найскладніших видів людської діяльності. Це обумовлено тим, що від лікаря потрібно дуже багато різноманітних якостей. По-перше, він повинен володіти солідним багажем ерудиції в своїй області. Адже медицина давно стала не тільки мистецтвом, але і наукою. По-друге, від лікаря потрібні гнучкість і витонченість мислення, які дозволяють йому десятки разів день у день вирішувати надзвичайно серйозні питання, пов'язані зі здоров'ям і благополуччям людей. По-третє, погана людина не може бути хорошим лікарем, отже, від доктора, крім професійних навичок, очікують добра і людяності. Далі, професійна діяльність вимагає не простого лікарського гуманізму. Особистий лікар канцлера Бісмарка любив повторювати, що в дуеті лікар-хворий лікар завжди повинен бути сильніше. Слово "сильніше" в даному контексті не має буквального відтінку, воно багатогранно. Нарешті, на лікаря щодня обрушується водоспад різних емоцій оточуючих. Ці емоційні переживання пов'язані з хворобами, тому забарвлені переважно в невеселі тону. Але доктор повинен це перенести, більш того, полегшити не тільки фізичну, а й душевний біль пацієнтів і їх родичів. Зрештою, люди не живуть вічно і існує давня приказка, що лікар щоразу вмирає зі своїм хворим.

Цю тему можна було б розвивати далі, настільки вона жівотрепещет, незважаючи на багатовікове обговорення проблем, які ми лише намітили.

Специфічність і надзвичайний своєрідність пізнання лікарем своєї спеціальності і, як наслідок, другого учасника неодмінного дуету лікар-хворий обумовлені перш за все тим, що об'єктом пізнання постає найбільш складне істота - людина. Фізики б'ються в пошуках все більш і більш елементарних частинок, складових один-єдиний атом. Людський організм представлений незліченною кількістю різноманітних атомів і молекул, але не у вигляді хаотичного нагромадження, а як створення, не поступається за складністю Всесвіту.

Більш того, хвора людина постає перед лікарем в ролі не тільки об'єкта, а й суб'єкта пізнання. Це означає, що кожен пацієнт є особистістю з усіма притаманними їй психологічними (часом патопсихологічними) нюансами, які лікар не може не враховувати, тому що в протилежному випадку доктор перетворюється в комп'ютер, який робить записи в медичних документах.

Горезвісне клінічне мислення, про який вони так часто чують, є по суті лікарська логіка. А логіка неминуче передбачає певний строгий підхід. Це видання не є посібником за логікою, проте логічних термінів і понять в ньому досить багато. Це неминуче, бо вірного мислення поза логікою не існує.

Будь-початківець лікар спочатку відчуває значні труднощі при встановленні діагнозу. Це неминуче, подібно невблаганного року. Через такі випробування проходили всі практичні лікарі.

У міру накопичення досвіду кожен лікар виробляє як би власну систему діагностики, свій стиль і спосіб мислення. Цей непростий шлях сумнівів і коливань, пошуків і знахідок знаком будь-якого лікаря-практику. Але ж по суті справи кожна молода доктор винаходить велосипед, бо методологія, іншими словами теорія діагнозу, існує і може бути вивчена і освоєна.

Цю думку можна висловити і в дещо іншій формі. Лікарське мислення базується на законах і принципах головним чином формальної логіки. Власне, правильне мислення будь-якої людини логічно за своєю структурою. Це нагадує знання рідної мови: ми говоримо на ньому, часом не знаючи (забуваючи) багато граматичні та синтаксичні правила. Але правильна мова неможлива без дотримання правил граматики. Точно так же мислення неможливо поза логічних структур, просто ми над цим не замислюємося. Так чому ж будь-який початківець лікар в питаннях діагностики кілька років подібний до дитини, яка вчиться ходити?

Відповідь дуже проста за формою, але непростий за змістом. Справа в тому, що клінічне мислення - це досить специфічна область людського мислення. Воно відрізняється від мислення інженера, вченого, будівельника і т.д. І поки лікар не засвоїть цю специфіку мислення, йому доводиться часом дуже нелегко. Досить почитати записки будь-яких лікарів - А.П. Чехова, В.В. Вересаєва, М.А. Булгакова і багатьох інших - про перші кроки на ниві медицини, щоб переконатися в правильності висловленої думки.

Клінічне (лікарське) мислення є специфічна розумова діяльність практичного лікаря, що забезпечує найбільш ефективне використання теорії (медичної науки) і особистого досвіду для вирішення діагностичних, лікувальних, прогностичних та профілактичних завдань щодо конкретного хворого.

У цій роботі ми звузили обсяг наведеного поняття до його частинки і будемо розглядати тільки той фрагмент клінічного мислення, який відноситься до діагностики. Цей розділ лікарського мислення називають методологією діагнозу, діагностичним мисленням, діагностичними алгоритмами, логікою діагнозу. Всі зазначені терміни можна розглядати як синоніми, так як незалежно від назви мова йде про те, якими шляхами розвивається думка лікаря від перших секунд зустрічі з хворим до встановлення діагнозу.

Клінічне мислення не можна ототожнювати з науковим (формальнологических), філософським чи образно-художнім. Лікарське мислення являє собою сплав всіх зазначених видів мислення. Але і цей сплав не слід розуміти як злиток зі строго відміряють компонентами. В тому і складність, що для кожного конкретного випадку і навіть на різних етапах діагностики і лікування питома вага різних точок розгляду пацієнта, якщо завгодно, різних видів мислення, буде відрізнятися. Саме в цьому неповторність, складність і часом важко пояснити лікарського мислення. Правда, наша задача кілька полегшується тим, що ми будемо досліджувати шляхи тільки діагностичного мислення.

Діагностичне мислення як різновид докази

Почнемо з повсякденного аналогії, тобто з порівняння. Це, як правило, найчастіше початок будь-якого пізнання - порівняти невідоме з уже відомим. Якась особа, що відноситься до прекрасної статі, спробувала у подруги торт, який їй дуже сподобався. Що потрібно, щоб самій спекти таку ж смакоту? Відповідь відома. Слід гарненько випитати рецепт, що включає вихідні продукти і технологію приготування. Зауважимо, не просто з яких інгредієнтів, але також яким чином і в якій послідовності. Саме в технології нерідко криються маленькі, але важливі секрети успіху.

Ця аналогія перегукується з логічною побудовою докази. У будь-якому доказі, безвідносно до його змісту, є три складові:

• теза, тобто що потрібно довести;

• аргументи (підстави докази, інформація);

• спосіб докази (логічний хід міркування).

Ця обов'язкова трійця добре простежується в геометричних теоремах, де існують "дано", "потрібно довести" і сам хід докази. Дуже істотно, що в математиці невідомим іксом є тільки шлях докази, який слід знайти.

Тепер уявімо інженера, перед яким поставили завдання збільшити зносостійкість деталі в 1,5 рази. Це називається технічним завданням, яке в геометрії позначається "слід довести". Таким чином, інженер заздалегідь знає, що йому слід знайти. Для вирішення завдання він вибирає матеріал "дано" і спосіб його технологічної обробки, тобто спосіб докази. В результаті інженерне завдання включає в себе не більше двох невідомих.

Переходимо до більш знайомої області, до наукових досліджень. Як приклад візьмемо фармакотерапию, що базується на принципах доказової медицини. Скажімо, ми вирішили дослідити вплив тривалого прийому будь-якого препарату на летальність у хворих постінфарктним кардіосклерозом. Зверніть увагу, що в цій ситуації ми виступаємо як дослідники, а не лікарі. Тому ми створимо шляхом рандомізації основну і контрольну групи серед осіб з уже встановленим діагнозом і призначимо в одній групі вивчається препарат, а в іншій - плацебо. Так званий дизайн таких типів досліджень розроблений дуже добре, тому дослідник в подібному положенні має лише одне невідоме, а саме - результат роботи (доводить тезу).

У практичній медицині справа йде по-іншому, набагато складніше. На відміну від всіх інших видів доказів, де з трьох складових невідома одна або дві, клініцисту доводиться мати справу з трьома невідомими.

По-перше, лікар веде пошук первинної інформації ( "дано") самостійно або за допомогою колег. Цей розділ традиційно позначається як діагностична техніка, яка включає освоєння і застосування різноманітних методів дослідження хворого, починаючи з розпитування і закінчуючи найскладнішими техніко-інструментальними дослідженнями.

Для правильної роботи розумового процесу лікаря отримана первинна інформація повинна бути певним чином розчленована і згрупована. За традицією такі прийоми називають аналізом і синтезом. Наприклад, пацієнт звернувся з приводу жовтяниці, яку помітив під час гоління. Однак жовтяниця є синдром, який необхідно правильно інтерпретувати і одночасно вести пошук інших ознак, що полегшують діагностику. Тому в діагностичному процесі здавна виділяється розділ під назвою семіотика (семіотика) - вивчення діагностичного значення симптомів, механізмів їх розвитку, що дозволяє не просто механічно запам'ятовувати набори ознак при тих чи інших хворобах, але уявляти, чому і яким чином з'являється симптом. При подібному підході семіотика як би зближається з пізнанням патогенезу і окремі ознаки "підказують" лікаря, як відбувається розвиток патологічного процесу.

По-друге, аналіз і синтез матеріалу повинні перерости в методологію діагнозу, в логіку лікарського діагнозу. У реальності цей етап представлений логічної, тобто несуперечливої ​​обробкою отриманої інформації і є способом докази.

Нарешті, ми отримуємо діагностичний висновок, шукане. Начебто можна потирати руки і відчувати законне почуття задоволення собою. На жаль немає.

По-третє, доведений теза, простіше кажучи діагноз, в більшості випадків не повинен розглядатися як щось непорушне на кшталт Ейфелевої вежі. З часів СП. Боткіна у вітчизняній медицині вкоренилося уявлення, що діагноз слід розглядати як діагностичну гіпотезу. Це означає, що на відміну від математики і техніки в медицині отримане доказ (діагноз) в більшості випадків є імовірнісним з більшим чи меншим ступенем вірогідності. Тому лікар завжди повинен бути готовий до перегляду діагностичного висновку при появі нових суперечливих фактів. Хвороба не є застиглим монументом, а являє собою "живий" процес в живому організмі, тому з часів античності з'явилося лікарське правило про необхідність спостереження за хворим і перебігом патологічного процесу.

Дане міркування являє собою відповідь на здивування студентів і частини лікарів з приводу щоденних обходів в стаціонарі і досить частого контролю при амбулаторному лікуванні.

Отже, ми виявили дві істотні відмінності клінічного мислення від загальнонаукового. Перше (і дуже важливе) розбіжність полягає в тому, що лікар, приступаючи до діагностики, має справу з трьома невідомими в доказі. І друге - на відміну від технічних і математичних рішень діагноз не має сили безумовної достовірності. Будь-який лікар повинен пам'ятати, що діагностичний висновок майже завжди носить в собі принаймні ймовірність помилки, тому необхідні постійні роздуми про хворого і розгляд його страждання з різних точок зору.

Коротенько гіпотетичність діагнозу можна пояснити наступним чином.Перша частина пояснення вже викладена. Це динамічність патологічного процесу, який трансформується з часом. Друга частина пояснення криється в початкових посилках лікарської думки. Згадаймо, що в математиці "дано" є незмінним, непорушним, що а завжди дорівнює а. У медицині інформація про хворого ( "дано") ніколи не має безумовного характеру. Вона грунтується на опитуванні (суб'єктивної частини), виявлених симптомах, які не завжди ясно виражені.

Для ілюстрації труднощів інтерпретації даних фізикального дослідження приведу тільки один приклад. Лікарі вигадали єзуїтський термін "крепитирующие хрипи". Таке словосполучення нерідко побутує в медичній документації. Даний термін виник через складність диференціації дрібнопухирцевих вологих хрипів і власне крепитации. Коли лікар не в змозі відрізнити один симптом від іншого, він змішує два поняття і описує це як крепитирующие хрипи. Слід тільки нагадати, що діагностичний вага (специфічність) цих ознак значно відрізняється. На наш погляд, "крепитирующие хрипи" - це данина невміння добре обстежити хворого. Зрештою, в скрутному становищі краще поставити знак питання після крепитации, ніж описувати вигаданий міфічний симптом з невизначеним діагностичним значенням.

Отже, вихідні посилання, так би мовити інформація для роздумів, в практичній медицині майже завжди неоднозначні і не можуть розцінюватися як строго вивірені. Тому найправильніше логічну побудову діагнозу не в змозі дати математично строге доведення. Це зовсім не означає, що діагноз помилковий за своєю природою. Розуміти це слід таким чином, що якась ймовірність помилки, нехай дуже невелика, все ж існує. В силу цього лікар повинен бути готовий до перегляду діагнозу в разі появи нових даних, що суперечать колишньої діагностичної концепції.

Існує ще одна особливість лікарського мислення, подібна з прийняттям рішень у осіб з екстремальними професіями (диспетчери, гонщики і ін.). Лікар, особливо при наданні екстреної допомоги, працює в умовах дефіциту часу на обдумування, що може стимулювати або гальмувати і деформувати лікарську думка. Нарешті, саме взаємовідношення лікаря і хворого неминуче забарвлює розумовий процес лікаря і всі колізії взаємин в емоційні тони. Ось цей емоційний компонент і є третьою особливістю діагностичного (клінічного) мислення.

Найбільш суттєвою рисою діагностичного мислення в кінцевому підсумку бачиться здатність до розумової відтворення синтетичної і динамічної внутрішньої картини хвороби. Це і є осягнення хвороби, її розпізнавання, або діагностика.

Діагноз в перекладі з грецького означає розпізнавання, розрізнення. Цей термін в лікарській практиці використовується в двох сенсах. Діагнозом називають хвороба або патологічне явище (наприклад, травму), яке встановлюється в результаті дослідження хворого. В іншому сенсі діагнозом називають сам процес розпізнавання хвороби - діагностичний пошук. Слід зізнатися, що теорія побудови діагнозу розроблена недостатньо і в даний час нагадує занедбану річ, що порошиться на горищі. На наш погляд, це обумовлено трьома обставинами.

По-перше, надзвичайної складністю проблеми. Навіть найпростіші діагностичні тести, піддаються ЕОМ-обробці, з працею пробивають дорогу в вигляді "машинної діагностики". Як приклад достатньо привести машинну шифровку ЕКГ, яка до цих пір не знайшла широкого застосування через велику діагностичного шлюбу.

По-друге, недостатнім інтересом до теорії діагнозу. Ось три прекрасні книги про лікарської професії. Монографія І.А. Кассирского "Про лікуванні" настільки цікава, що перевидана в 1995 р, через 25 років після першого видання. Але в ній можна відшукати лише кілька сторінок про теорію діагнозу. В чудових книгах найдосвідченіших лікарів Г. Глязер "Мислення в медицині" та Є.І. Чазова "Нариси діагностики" є багато роздумів про професію, про важкий шлях, на який вступає початківець лікар, про медичне етики. Однак про те, як будується діагноз, яка його логічна структура, йдеться дуже мало.

По-третє, розширюються техніко-інструментальними і лабораторними можливостями обстеження. Лікарям часом здається, що досить зробити кілька додаткових досліджень - і діагноз стане ясний. Чим більше діагностичний арсенал медицини, тим краще. Це очевидно. Але поява нових методів діагностики і обстеження згідно діалектичному правилом не тільки є благом, а й таїть у собі досить серйозні негативні моменти. Перерахуємо ці небажані наслідки технізації:

1. Прагнення деяких лікарів і хворих широко застосовувати нові методи обстеження, часом без належних підстав за принципом "а раптом що-небудь знайдемо".

2.Значітельное подорожчання медицини, що відзначається в усіх країнах. Зростання цієї тенденції не припиняється.

3.Обіліе технічних можливостей обстеження веде до зневажливим ставленням лікарів до "дідівським" методам класичного дослідження. Мотивація в даному випадку дуже проста: навіщо, наприклад, вчитися діагностувати пороки серця шляхом безпосереднього обстеження хворого, якщо можна виконати ультразвукове дослідження.

4.Сознательное і неусвідомлене надія частини лікарів нема на власне мислення, діагностичний пошук, а підказку з боку лікаря-рентгенолога, лаборанта, функционалиста і т.д.

5.Данний пункт служить продовженням і виведенням з попереднього. Лікар, який не володіє належною мірою специфічним мисленням, прагне "набрати" якомога більше інформації про хворого, сподіваючись в цій купі відшукати потрібне, власне діагноз. Найчастіше такий шлях виявляється оманливою ілюзією, бо прямі підказки з боку параклінічних служб не дуже часті. А велика кількість відомостей при недостатній здатності лікаря до аналізу і синтезу веде лише до додаткових діагностичним труднощам. Надлишок чого б то ні було рідко буває корисний. У будь-якій справі слід шукати міру - грань між непотрібним достатком і браком насущного.

Всі знають приказку, що не можна навчитися плавати, не зайшовши в воду. Точно так само неможливо навчитися клінічного мислення без спілкування з хворими, без роздумів над діагнозом. Рано чи пізно будь-який лікар в тій чи іншій мірі опановує специфічним мисленням, властивим даній професії. Правда, це відбувається по більшій мірі стихійно в процесі навчання (роби як я), при спілкуванні з колегами, методом проб і помилок, з натхнення і здогадів. Наскільки відомо автору, жодна кафедра, включаючи кафедру пропедевтики, не читає лекцій на тему методології діагнозу. Це видається дивним, так як практично всі клінічні кафедри приділяють багато уваги навчанню діагностичної техніки і семіотики захворювань. Таким чином, виник своєрідний перекіс освіти в сторону вивчення досліджень пацієнтів, але відчувається брак у вивченні того, як будується діагноз, - теорії і логіки діагнозу.


література

1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008 г., 240 с.

2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.

3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008 р 157 с.


  • Діагностичне мислення як різновид докази

  • Скачати 18.36 Kb.