Демпінг-синдром оперованого шлунка






    Головна сторінка





Скачати 35.92 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір35.92 Kb.
Типреферат

зміст

I. Паспортна частина

II. скарги

III. Історія розвитку даного захворювання Anamnesismоrbi)

IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

V. Дані об'єктивного обстеження Statuspraesens)

VI Місцеві ознаки захворювання (StatusLokalis)

VII. Попередній діагноз

VIII. Лабораторно-інструментальні

X. Лікування

XI. Щоденники

XIII. результат захворювання

література

I. Паспортна частина

прізвище, ім'я, по батькові хворого:

вік:

Домашня адреса:

професія: Місце роботи:

Сімейний стан:

Дата надходження в клініку:

Клінічний діагноз:

операція:

Дата виписки:

Храмова Марія Олексіївна

52года (1958 рік народження)

Чамзинский район, с. Малі Ремізёнкі,

безробітна

заміжня

16.04.2010 р

Хвороба оперованого шлунка. Демпінг - синдром

Резекція шлунка по Більрот - 1

в 2003 році

27.04.2010

II. скарги

При надходженні хвора пред'являла скарги на різку слабкість, пітливість, головний біль через 15-20 хвилин після їди. Так само відзначає серцебиття, виражену м'язову слабкість, поява нестримного бажання лягти. Після їжі з'являються відчуття повноти і болю в епігастральній ділянці, бурчання, профузний пронос.

При огляді хвора скаржиться на біль в епігастральній ділянці, загальну слабкість, запаморочення, пітливість, бурчання в животі, розбитість, дратівливість, апатію.

III. Історія розвитку даного захворювання Anamnesismоrbi)

Вважає себе хворою з 1998 року, коли з'явилися періодичні болі в епігастральній ділянці ріжучого характеру після вживання смаженої, копченої, гострої їжі або всухом'ятку. Хвора звернулася в поліклініку, після обстеження їй поставили діагноз - хронічний гастрит. Лікарські засоби не приймала, дієту не дотрималася. Згодом біль в епігастральній ділянці стали турбувати частіше, вони виникали через 2-3 години після їжі. З'явилася печія, нудота, відрижка, запори. Хвора знову звернулася в поліклініку, де при рентгенологічному дослідженні шлунка виявили виразку дна шлунка. Її госпіталізували в МРКБ на лікування. Після медикаментозного лікування стан хворої нормалізувався. У 2003 році хвора відчула себе гірше в результаті недотримання режиму харчування і важкої роботи. З'явилися нестерпні, "кинджальним" болю в епігастрії, хвора була госпіталізована бригадою швидкої медичної допомоги до відділення гнійної хірургії МРКБ з діагнозом - прорив виразки дна шлунка. Була проведена резекція 2/3 шлунка по Більрот 1, 25.03.2003 року. Післяопераційний період протікав без ускладнень, виписана з клініки на 10 день після операції. Після операції погіршився апетит, з'явилася нудота, через 10-15 хвилин після прийому їжі з'являлася слабкість, запаморочення, нестерпне бажання лягти. Часто після їжі з'являються болі в епігастрії і бурчання в животі. З цього часу хвора на обліку в МРКБ.15.04.2010 року ввечері з'явися болю в епігастральній ділянці ріжучого характеру, різка слабкість, пітливість, головний біль через 15-20 хвилин після їди, бурчання, профузний пронос. Вранці 16.04.2010 року хвора звернулася в МРКБ і була госпіталізована на лікування.

IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Храмова М.А. народилася в 1958 році в с. Мале Маресьєва в повній сім'ї, другим за рахунком дитиною. Вигодовування було грудне. Росла і розвивалася нарівні з однолітками. У 7 років пішла в школу. Закінчила 10 класів. Навчалася задовільно. Після закінчення школи почала працювати на заводі "Лисма", робочої.

Усвія праці: робочий день 10 годин, важка фізична навантаження. Харчування було регулярне, часто в сухомятку, недолік в їжі овочів, м'яса, молочних продуктів заперечує.

Перенесені захворювання: грип, кір, скарлатина,

запалення легенів.

Операції: в 2003 році резекція шлунка по Більрот 1.

Сімейний стан: заміжня, має двох дітей.

Перша менструація наступила в 13 років, подальші менструації були регулярні, безболісні, помірні, тривалістю 5 днів, З 49 років настав клімактеричний період, припинення супроводжувалося приливами жару до обличчя, пітливістю, головним болем. Вагітностей 7: пологів 2; викидень 1; абортів 4.

Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, сифіліс, злоякісні пухлини, психічні захворювання - заперечує. Контакту з хворими лихоманить і ВІЛ-інфікованими не мала, в жаркі країни не виїжджала.

Трансфузійний анамнез: гемотрансфузій не справляли.

Алергологічний анамнез: відзначає алергічну реакцію (кропив'янка) на сімтоміцін. На запахи, харчові продукти, хімічні речовини. Алергічні реакції заперечує.

Шкідливі звички: не курить, алкогольні напої не вживає, наркоманію заперечує. Кавою і чаєм не зловживає.

Харчування: регулярне (6 - 7 разів на день), достатня.

Кількість вживаної протягом дня рідини дорівнює 1 - 1,5 л.

Фізичною культурою не займається, дотримується дієти (стіл 1), на повітрі буває часто.

V. Дані об'єктивного обстеження Statuspraesens)

Загальний огляд.

Загальний стан хворої середнього ступеня важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, настрій спокійне. Загальний вигляд відповідає віку. Конституційний тип - нормостенік.

Зростання - 167 см; маса - 63кг; окружність грудей - 90 см.

Шкірні покриви, і видимі слизові бліді, на дотик звичайні. Тургор задовільний. Вологість шкірних покривів звичайна. Висипу, трофічних змін, крововиливів, судинних змін не виявлено.

У правої клубової області є лінійний післяопераційний рубець, розмірами 8 на 0,5 см, поверхневий, рожевого кольору, еластичної консистенції, безболісний

Підшкірно жирова клітковина розвинена слабко.

Набряки відсутні.

Лімфатичні вузли (потиличні, надключичні, пахвові, ліктьові, пахові) не збільшені, безболісні, з оточуючими тканинами не спаяні, шкіра над ними не змінена.

Голова правильної форми, середнього розміру. Обличчя округле, симетричне. Міміка збережена, вираз обличчя спокійний.

Ширина очної щілини - помірна. Екзофтальм або енофтальм не зазначені. Повік не набряклі, склери звичайні. Реакція зіниці на світло збережена, содружественная.

Ніс, вушні раковини без особливостей, сформовані правильно.

Шия правильної форми, середньої довжини. Щитовидна залоза звичайної форми. Нігті не змінені, блискучі, без смугастість.

Волосся середньої густини; вогнищ алопеції немає. Виразність оволосіння середнє, відповідає жіночим типом.

Кінцівки симетричні і пропорційні по відношенню до інших частин тіла. Варикозне розширення вен не відзначено.

Хребет не викривлений. Хворобливості при русі немає.

Суглоби нормальної конфігурації, болючість, хрускіт при рухах не визначаються.

М'язова система: м'язи розвинені помірно, однаково на симетричних ділянках тіла, тонус знижений, хворобливості при пальпації немає.

Дихальна система.

Огляд грудної клітки.

Форма грудної клітини нормальна, нормостеніческоготипу. деформацій грудної клітини немає. Обидві половини грудної клітини симетричні. Викривлення грудної частини хребта не виявлено. Міжреберні проміжки не виражені. Ключиці і лопатки знаходяться на однаковому рівні, надключичні ямки однаково розвинені, В акті дихання однаково беруть участь обидві половини грудної клітини. Тип дихання грудної, частота дихання 18 / хв, глибина дихання помірна, ритм правильний. Носове дихання не утруднене. Задишки і ядухи немає. Наявності судинних ектазія, ціанозу не виявлено.

Пальпація.

Пальпаторно грудна клітка безболісна, еластичність збережена. Голосоветремтіння виражено помірно і симетрично справа і зліва грудної клітини. Ребра рівні, безболісні, відчуття тертя плеври немає.

Перкусія.

При порівняльній перкусії над симетричними областями грудної клітини по всіх легеневих полях виявляється ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія. Висота стояння обох верхівок легень спереду на З см вище ключиці, ззаду на 3 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга справа і зліва 5 см.

Нижні межі легень

топографічні лінії права легеня ліва легеня
Окологрудінная Vмежребер'е -
Среднеключичной VI ребро -
передня пахвова VlI ребро VII ребро
Середня пахвова Vlllpebpo VIII ребро
задня пахвова IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистийвідросток X1грудного хребця Остистийвідросток X1грудного хребця

Рухливість нижнього краю легень по среднеключичной лінії дорівнює 4 см з обох сторін.

Аускультація.

Аускул'татівно диханнявезикулярне. Хрипів немає. Крепітація, шум тертя плеври невизначених. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітини однакова.

Серцево-судинна система.

Огляд.

Область серця візуально не змінена. Патологічної пульсації в ділянці серця, надчревная пульсація - не виявлено. Симптом 'котячого муркотіння ", серцевий" горб ", в області серця не визначаються." Комір Стокса "відсутня. Верхівковий поштовх візуально не визначається.

Пальпація.

Верхівковий поштовх локалізується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії. Верхівковий поштовх високий, резистентний, помірної сили. Тремтіння в області серця не визначається. Видимоїпульсації сонних артерій, в яремній ямці, на кінцівках, в області 2 міжребер'я по краях грудини не визначається. Симптом Мюссе не спостерігається. Пал'паторно область серця безболісна.

Пульс на променевих артеріях симетричний, правильного ритму, твердий, напружений, дефіциту пульсу немає, судинна стінка пружна, еластична. Частота пульсу відповідає ЧСС = 74 уд. / Хв.

Перкусія.

Межі відносної тупості серця (за даними перкусії) ПраваяВ IV межребер'е на 1см. назовні від правого краю грудини;

Ліва V міжребер'ї на 1см. назовні від лівої серединно-лінії;

верхня в III межребер'е по лівій парастернал'ной лини.

Межі абсолютної тупості серця (за даними перкусії) Праваялевий край грудини;

Ліва в V міжребер'ї на 1 см. Назовні від лівої серединно-лінії;

Верхня IV ребро по лівій парастернал'ной лінії.

Поперечник судинного пучка - 5,5 см.

Аускультація серця.

Аускультативно тони серця приглушені, ритм правильний, шуми не вислуховуються. Шум тертя перикарда не визначається. ЧСС-74 уд. в хв. АТ 100/60 мм. рт. ст. на обох руках. При вислуховуванні периферичних артерій і аорти шум не визначається.

Аускультація судин.

На сонної і підключичної артерії вислуховуються 1 і 2 тони. На стегнової артерії вислуховуються один систолічний тон. Подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова Дюрозье не вислуховуються. Шум "дзиги" на яремній вені не вислуховуються.

Моделі людини анатомічні.

Поперекова область не змінена. Сглаженности її контурів і припухлості немає. Флуктуація не виявляється. Нирки не пальпуються, сечовий міхур при пальпації безболісний. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. 'Сечовипускання вільне, безболісне.

Ендокринна система.

Візуально область шиї не змінена. Щитовидна залоза: бічні частки не визначаються, перешийок, прощупується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика, щільно-, однорідної консистенції. Ширина перешийка не перевищує ширину середнього пальця руки. Заліза м'яко-еластичної консистенції, не спаяна з навколишніми тканинами, легко смещаема при ковтанні.

Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом і відповідають віку. Тремор рук відсутня.

Нервова система.

Свідомість ясна, настрій спокійне, поведінка адекватне, орієнтована в просторі і часі. Легко вступає в контакт. Інтелект збережений. Тип нервової системи - переважно холерик Менінгіальні симптомів немає. У позі Ромберга стійка, рефлекси збережені. Реакція зіниць на світло співдружніх. Парези, паралічі не встановлені. Марення, галюцинації - відсутні. Стан слуху і зору в межах вікових норм.

VI Місцеві ознаки захворювання (StatusLokalis)

Система органів травлення.

Огляд порожнини рота

Слизові оболонки блідо - рожевого кольору, виразок, геморагії, висипань немає. Мигдалики не збільшені, чисті, мова рожевий, вологий, рівномірно обкладений білим нальотом. Специфічний запах з рота відсутній. Стан зубів задовільний. Десни блідо - рожевого кольору, без ознак кровоточивості. М'яке і тверде небо без виразок і нальотів.

Осмотржівота

Конфігурація живота звичайна. Видима перистальтика і грижового випинання відсутні. Обидві половини живота симетричні. Симптом "голови медузи" відсутня. Пульсація печінки відсутня. Області правого і лівого підребер'ї симетричні. У правої клубової області є лінійний післяопераційний рубець, розмірами 8 на 0,5 см, поверхневий, рожевого кольору, еластичної консистенції, безболісний.

перкусія

Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Нижня межа шлунка перкуторно не визначається.

Печінка (по Курлову). Розмір печінки по правій серединно-ключичній лінії - 8 см., По передній серединній лінії - 7 см., По лівій реберної дузі - 7 см.

Селезінка. Поздовжній розмір - 5 см., Поперечний - 7 см.

Аускультація.

Кишкова перистальтика вислуховується помірно. Шум тертя очеревини відсутня.

Пальпація живота.

Орієнтовна поверхнева пальпація

При пальпації в епігастральній ділянці виявляється болючість, черевна стінка не напружена.

Роздратування очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга) відсутній.

Вузли, грижі, пухлини при пальпації не виявлені.

Глибока методична ковзна пальпація.

Сигмовидної кишки: безболісний, бурчить циліндр, з гладкою поверхнею. Рухливість 3-4 см.

Сліпої кишки: безболісність, помірно пружна, слабо рухлива, поверхня гладка.

Висхідній і низхідній частин ободової кишки: безболісна, помірно пружна, гладка, менш рухлива.

Поперечно-ободової кишки: циліндр помірної щільності, безболісна, урчащая, легко смещаема.

Шлунок при пальпації не визначається.

Печінки: крайзлегка закруглений, рівний, м'який, безболісний і знаходиться біля краю реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії.

Нижній край селезінки: не пальпується.

VII. Попередній діагноз

Хвороба оперованого шлунка. Демпінг-синдром.

VIII. Лабораторно - інструментальні

дослідження

I. Лабораторні методи.

1. Загальний аналіз крові.

2. Серологічні реакції (RW, антитіла до ВІЛ)

Аналіз крові

4. _Аналіз крові на цукор.

5. Загальний аналіз сечі.

Аналіз калу на яйця глист.

огляд гінеколога

огляд окуліста

II. Інструментальні методи.

9. Флюорографія органів грудної клітини.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

ФГС

УЗД органів черевної порожнини.

ЕКГ

14. Дуоденальне зондування.

Результати лабораторні та інструментальні метод про в дослідження:

Загальний аналіз крові від 17.04.2010года

ШОЕ - 18 мм / год

Лейкоцити - 6,4 × '10 9 / л

Еритроцити - 4,0 × 10 12 / л

Гемоглобін - 70 г / л

Лімфоцити - 2,38 × '10 9 / л

Моноцити - 0,44 × '10 9 / л

Нейтрофіли - 3,4 × '10 9 / л

Еозинофіли - 0,15 × '10 9 / л

Базофіли - 0,07 × '10 9 / л

Висновок: гіпохромна анемія

Загальний аналіз крові від 25.04.2010года

ШОЕ - 18 мм / год

Лейкоцити - 6,4 × '10 9 / л

Еритроцити - 4,0 × 10 12 / л

Гемоглобін - 120 г / л

Лімфоцити - 2,38 × '10 9 / л

Моноцити - 0,44 × '10 9 / л

Нейтрофіли - 3,4 × '10 9 / л

Еозинофіли - 0,15 × '10 9 / л

Базофіли - 0,07 × '10 9 / л

Висновок: в нормі

Біохімічний аналіз крові: 17.04.2010

Заг. білок: 70 г / л;

альбумін: 40,7 г / л;

глобуліни: 21,6 г / л;

холестерин загальний: 6,09 ммоль / л;

білірубін загальний: 8,9 мкмоль / л;

АЛТ - 10 нмоль / (сл)

АСТ - 16 нмоль / (сл)

амілаза - 60 мкг / (сл)

лужна фосфатаза - 90 нмоль / (сл)

глюкоза - 3,4 ммоль / л

тимолова проба - 3,2ед.

Висновок: в нормі

Загальний аналіз сечі: 17.04.2010 рік

колір: світло жовтий;

прозорість: прозора;

білок: "-";

реакція: кисла;

цукор: "-";

питома вага 1050

Епітелій: відсутня;

слиз: "-"; урати: "-"; оксалати: "-

Висновок: загальний аналіз сечі в нормі

Загальний аналіз сечі: 25.04.2010 рік

колір: світло жовтий;

прозорість: прозора;

білок: "-";

реакція: кисла;

цукор: "-";

питома вага 1040

Епітелій: відсутня;

слиз: "-"; урати: "-"; оксалати: "-

Висновок: загальний аналіз сечі в нормі.

R- скопия шлунка від 17.04.2010г.

Стравохід вільно проходимо, слизова без змін. Шлунок резецированной на 2/3, кукса його невеликих розмірів, містить секреторну рідину в невеликому обсязі. Виявляються прискорення контрастної маси через анастомоз, безперервно-прискорений тип евакуації, швидкий пасаж по порожній кишці.

висновок:

Резектувати по Більрот 1 шлунок. Демпінг-синдром.

УЗД від 17.04.2010г.

Дифузне ущільнення Пареха печінки і підшлункової залози.

Гастродуоденальної зондування від 18.04.2010г.

Шлунковий вміст натще:

Кількість-2 мл.

Загальна кислотність-13 тобто

Вільна соляна кислота-5

Пепсин-0 мг%

Базальна секреція:

Загальна кількість вмісту, зібраного в 4 порціях протягом 60 хвилин після відкачування порції "натщесерце" -10 мл.

Загальна кислотність-15 ммоль / л

Вільна соляна кислота-5 ммоль / л

Дебіт - годину соляної кислоти-0,5 ммоль / л

Дебіт-годину вільної соляної кислоти-0 мекв

Дебіт годину пепсину - 3 мг

Стимульована секреція (стимуляція гістоміном) - 50мл:

Загальна кислотність-30 ммоль / л

Вільна соляна кислота-25 ммоль / л

Дебіт - годину соляної кислоти-2 ммоль / л

Дебіт-годину вільної соляної кислоти-2 мекв

Дебіт годину пепсину - 15 мг

висновок:

гіпохлоргідрія

ФГС від 20.04.2010р.

Слизова кукси шлунка без змін, анастомоз вільно проходимо.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

До лініческій діагноз: хвороба оперованого шлунка. Демпінг-синдром.

Поставлено на підставі:

Скарг хворого:

скарги на різку слабкість, пітливість, головний біль через 15-20 хвилин після їди. Так само відзначає серцебиття, і виражену м'язову слабкість, поява нестримного бажання лягти. Після їжі з'являються болі і відчуття повноти в епігастральній ділянці, бурчання, профузний пронос.

Анамнезу захворювання:

Вважає себе хворою з 1998 року, коли з'явилися періодичні болі в епігастральній ділянці ріжучого характеру після вживання смаженої, копченої, гострої їжі або всухом'ятку. Хвора звернулася в поліклініку, після обстеження їй поставили діагноз - хронічний гастрит. Лікарські засоби не приймала, дієту не дотрималася. Згодом біль в епігастральній ділянці стали турбувати частіше, вони виникали через 2-3 години після їжі. З'явилася печія, нудота, відрижка, запори. Хвора знову звернулася в поліклініку, де при рентгенологічному дослідженні шлунка виявили виразку дна шлунка. Її госпіталізували в МРКБ на лікування. Після медикаментозного лікування стан хворої нормалізувався. У 2003 році хвора відчула себе гірше в результаті недотримання режиму харчування і важкої роботи. З'явилися нестерпні, "кинджальним" болю в епігастрії, хвора була госпіталізована бригадою швидкої медичної допомоги до відділення гнійної хірургії МРКБ з діагнозом - прорив виразки дна шлунка. Була проведена резекція 2/3 шлунка по Більрот 1, 25.03.2003года. Операцію перенесла добре. Після операції погіршився апетит, з'явилася нудота, через 10-15 хвилин після прийому їжі з'являлася слабкість, запаморочення, нестерпне бажання лягти. Часто після їжі з'являються болі в епігастрії і бурчання в животі. З цього часу хвора на обліку в МРКБ.

15.04.2010 року ввечері з'явися болю в епігастральній ділянці ріжучого характеру, різка слабкість, пітливість, головний біль через 15-20 хвилин після їди, бурчання, профузний пронос. Вранці 16.04.2010 року хвора звернулася в МРКБ і була госпіталізована на лікування.

Даних об'єктивного обстеження:

При пальпації в епігастральній ділянці виявляється болючість, черевна стінка не напружена.

Роздратування очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга) відсутній.

Пальпаторно і перкуторно шлунок не визначається.

Результатів додаткових методів дослідження: У загальному аналізі крові від 17.04.2010 року виявлено гіпохромна анемія.

R- скопия шлунка від 17.04.2010г.

Стравохід вільно проходимо, слизова без змін. Шлунок резецированной на 2/3, кукса його невеликих розмірів, містить секреторну рідину в невеликому обсязі. Виявляються прискорення контрастної маси через анастомоз, безперервно-прискорений тип евакуації, швидкий пасаж по порожній кишці.

висновок:

Резектувати по Більрот 1 шлунок. Демпінг-синдром.

УЗД від 17.04.2010г.

Дифузне ущільнення Пареха печінки і підшлункової залози.

Гастродуоденальної зондування від 18.04.2010г.

Шлунковий вміст натще:

Кількість-2 мл.

Загальна кислотність-13 тобто

Вільна соляна кислота-5

Пепсин-0 мг%

Базальна секреція:

Загальна кількість вмісту, зібраного в 4 порціях протягом 60 хвилин після відкачування порції "натщесерце" -10 мл.

Загальна кислотність-15 ммоль / л

Вільна соляна кислота-5 ммоль / л

Дебіт - годину соляної кислоти-0,5 ммоль / л

Дебіт-годину вільної соляної кислоти-0 мекв

Дебіт годину пепсину - 3 мг

Стимульована секреція (стимуляція гістоміном) - 50мл:

Загальна кислотність-30 ммоль / л

Вільна соляна кислота-25 ммоль / л

Дебіт - годину соляної кислоти-2 ммоль / л

Дебіт-годину вільної соляної кислоти-2 мекв

Дебіт годину пепсину - 15 мг

висновок:

гіпохлоргідрія

X. Лікування

1. Режим стаціонарний.

2. Дієта - стіл №1. дієта з високим вмістом білків, вітамінів, мінеральних речовин, обмеженням вуглеводів, особливо простих. Роздільний прийом щільною і рідкої їжі невеликими порціями, 5 - 6 разів на день. Для зменшення проявів демпінговою реакції необхідно приймати після їжі горизонтальне положення або є лежачи на лівому боці в певні години. Прийом їжі починати з твердих страв, а рідина випивають через 1 - 1,5 години після їди.

3. Медикаментозна терапія:

#

Rp .: Tab. Anaesthesini 0,3

D. td №10

S. всередину по 1 таблетці перед їжею.

#

Rp .: Tab. Atropini 0,0005

D. td №10

S. всередину за 30 хвилин до їжі

#

Rp .: Acidihydrochloricidiluti

DS10-15 крапель до їжі

#

Rp .: Dragee "Festal" №20

S. всередину по 1 таблетці під час їди

#

Rp .: Dragee "Ferroplex" №20

S. всередину по 5 драже 3 рази в день

#

Rp .: Sol. Acidi ascorbini 5% - 5 ml.

D. td №10 inamp.

S. вводити внутрішньовенно на фіз. розчині

#

Rp .: Sol. Reopolygcini 10% - 500 ml.

D. td №5

S. внутрішньовенно, крапельно по 400 мл. на добу

#

Rp .: Emulsi Intralipidi 20% - 100 ml.

D. td №5

S. внутрішньовенно, крапельно по 100 мл. на добу

#

Rp .: Sol. Polyamini 400ml

D. t. d №5

S. внутрішньовенно, крапельно по 400 мл. на добу

#

XI. Щоденники

17.04.2010г.

Хвора скаржиться на різку слабкість, пітливість, головний біль через 15-20 хвилин після їди. Так само відзначає серцебиття, і виражену м'язову слабкість, поява нестримного бажання лягти. Після їжі з'являються болі в епігастральній ділянці ріжучого характеру, бурчання.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Свідомість ясна. Настрій спокійний. Положення активне, температура тіла 36,6 0 С.

При аускультації дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. ЧДД = 16 / хв. Тони серця приглушені, ритм правільнийс ЧСС = 90уд / хв. АТ = 130/90 мм. рт. ст. артеріальний пульс на променевих артеріях симетричний, ритм правильний, помірного наповнення і напруження. Живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці, бере участь в акті дихання.

20.04.2010р.

Хвора скаржиться на слабкість, пітливість, Після їжі з'являються незначного болю в епігастральній ділянці, бурчання.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Свідомість ясна. Настрій спокійний. Положення активне, температура тіла 36,3 0 С.

При аускультації дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. ЧДД = 18 / хв. Тони серця приглушені, ритм правильний з ЧСС = 85уд / хв. АТ = 135/90 мм. рт. ст. артеріальний пульс на променевих артеріях симетричний, ритм правильний, помірного наповнення і напруження. Живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці, бере участь в акті дихання.

20.04.2010р.

Хвора скаржиться на слабкість, пітливість, бурчання в животі. .

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Свідомість ясна. Настрій спокійний. Положення активне, температура тіла 36,6 0 С.

При аускультації дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. ЧДД = 18 / хв.

Тони серця приглушені, ритм правільнийс ЧСС = 85уд / хв. АТ = 135/90 мм. рт. ст. артеріальний пульс на променевих артеріях симетричний, ритм правильний, помірного наповнення і напруження. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання.

XII. прогноз захворювання

Для життя - сумнівний.

Для одужання - сумнівний.

Для працездатності - несприятливий.

XIII. результат захворювання

Поступове поліпшення загального стану організму хворої.

епікриз

Хвора Храмова Марія Олексіївна, 52 роки, знаходиться на стаціонарному лікуванні з 16.04.2010 року в 1 хірургічному відділенні МРКБ з клінічним діагнозом: хвороба оперованого шлунка. Демпінг-синдром.

При надходженні хвора пред'являла скарги на різку слабкість, пітливість, головний біль через 15-20 хвилин після їди. Так само відзначає серцебиття, і виражену м'язову слабкість, поява нестримного бажання лягти. Після їжі з'являються болі в епігастральній ділянці ріжучого характеру, бурчання, профузний пронос.

При об'єктивному обстеженні: при пальпації в епігастральній ділянці виявляється болючість, черевна стінка не напружена.

Роздратування очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга) відсутній.

Пальпаторно і перкуторно шлунок не визначається.

Дані додаткових методів дослідження:

Загальний аналіз крові від 17.04.2010года

ШОЕ - 18 мм / год

Лейкоцити - 6,4 × '10 9 / л

Еритроцити - 4,0 × 10 12 / л

Гемоглобін - 70 г / л

Лімфоцити - 2,38 × '10 9 / л

Моноцити - 0,44 × '10 9 / л

Нейтрофіли - 3,4 × '10 9 / л

Еозинофіли - 0,15 × '10 9 / л

Базофіли - 0,07 × '10 9 / л

Висновок: гіпохромна анемія

Загальний аналіз крові від 25.04.2010года

ШОЕ - 18 мм / год

Лейкоцити - 6,4 × '10 9 / л

Еритроцити - 4,0 × 10 12 / л

Гемоглобін - 120 г / л

Лімфоцити - 2,38 × '10 9 / л

Моноцити - 0,44 × '10 9 / л

Нейтрофіли - 3,4 × '10 9 / л

Еозинофіли - 0,15 × '10 9 / л

Базофіли - 0,07 × '10 9 / л

Висновок: в нормі

Біохімічний аналіз крові: 17.04.2010

Заг. білок: 70 г / л;

альбумін: 40,7 г / л;

глобуліни: 21,6 г / л;

холестерин загальний: 6,09 ммоль / л;

білірубін загальний: 8,9 мкмоль / л;

АЛТ - 10 нмоль / (сл)

АСТ - 16 нмоль / (сл)

амілаза - 60 мкг / (сл)

лужна фосфатаза - 90 нмоль / (сл)

глюкоза - 3,4 ммоль / л

тимолова проба - 3,2

Висновок: біохімічний аналіз в нормі.

Загальний аналіз сечі: 17.04.2010 рік

колір: світло жовтий;

прозорість: прозора;

білок: "-";

реакція: кисла;

цукор: "-";

питома вага 1050

Епітелій: відсутня;

слиз: "-"; урати: "-"; оксалати: "-

Висновок: загальний аналіз сечі в нормі.

R- скопия шлунка від 17.04.2010г.

Стравохід вільно проходимо, слизова без змін. Шлунок резецированной на 2/3, кукса його невеликих розмірів, містить секреторну рідину в невеликому обсязі. Виявляються прискорення контрастної маси через анастомоз, безперервно-прискорений тип евакуації, швидкий пасаж по порожній кишці.

висновок:

Резектувати по Більрот 1 шлунок. Демпінг-синдром.

УЗД від 17.04.2010г.

Дифузне ущільнення Пареха печінки і підшлункової залози.

Гастродуоденальної зондування від 18.04.2010г.

Шлунковий вміст натще:

Кількість-2 мл.

Загальна кислотність-13 тобто

Вільна соляна кислота-5

Пепсин-0 мг%

Базальна секреція:

Загальна кількість вмісту, зібраного в 4 порціях протягом 60 хвилин після відкачування порції "натщесерце" -10 мл.

Загальна кислотність-15 ммоль / л

Вільна соляна кислота-5 ммоль / л

Дебіт - годину соляної кислоти-0,5 ммоль / л

Дебіт-годину вільної соляної кислоти-0 мекв

Дебіт годину пепсину - 3 мг

Стимульована секреція (стимуляція гістоміном) - 50мл:

Загальна кислотність-30 ммоль / л

Вільна соляна кислота-25 ммоль / л

Дебіт - годину соляної кислоти-2 ммоль / л

Дебіт-годину вільної соляної кислоти-2 мекв

Дебіт годину пепсину - 15 мг

висновок:

гіпохлоргідрія

ФГС від 20.04.2010р.

Слизова кукси шлунка без змін, анастомоз вільно проходимо.

Лікування: режим стаціонарний, стіл №1. медикаментозна терапія:

#

Rp .: Tab. Anaesthesini 0,3

D. td №10

S. всередину по 1 таблетці перед їжею.

#

Rp .: Tab. Atropini 0,0005

D. td №10

S. всередину за 30 хвилин до їжі

#

Rp .: Acidi hydrochlorici diluti

D. S.10-15 крапель до їжі

#

Rp .: Dragee "Festal" №20

S. всередину по 1 таблетці під час їди

#

Rp .: Dragee "Ferroplex" №20

S. всередину по 5 драже 3 рази в день

#

Rp .: Sol. Acidi ascorbini 5% - 5 ml.

D. t. d. №10 in amp.

S. вводити внутрішньовенно на фіз. розчині

#

Rp .: Sol. Reopolygcini 10% - 500 ml.

D. td №5

S. внутрішньовенно, крапельно по 400 мл. на добу

#

Rp .: Emulsi Intralipidi 20% - 100 ml.

D. td №5

S. внутрішньовенно, крапельно по 100 мл. на добу

#

Rp .: Sol. Polyamini 400ml

D. t. d №5

S. внутрішньовенно, крапельно по 400 мл. на добу

#

На тлі проведеного лікування стан хворої покращився: припинилися болі в епігастрії, слабкість, пітливість.

XV. Рекомендації при виписці

Дотримуватися раціональний режим дня і харчування (дробове харчування 5 - 6 разів на день, мінеральні води).

Утримуватися від прийому жирної і гострої їжі, прянощів, а також алкоголю.

Утримуватися від надмірних фізичних навантажень, стресів, нервово - психічного перенапруження.Вести рухливий спосіб життя, частіше бувати на свіжому повітрі.

література

1. Бєляєв О.М., Козлов С.А. "Схема написання історії хвороби з методами обстеження хірургічного хворого"; Саранськ - 44с.

2. Василенко В.Х., Гребньов А.Л. "Пропедевтика внутрішніх хвороб" 4-е изд. - М .: Медицина, 1995 рік

3. Давидкин В.І., Піксін І.М. "Хірургія виразкової хвороби", Саранськ 2003;

4. Маколкін В.І., Овчаренко С.І. "Внутрішні хвороби" 4-е изд. - М .: Медицина - 1999 г.

5. Машковський М.Д. "Лікарські засоби" Т1. 14-е изд. - М .: "Видавництво Нова Хвиля" - 2001р.

6. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" Т2. 14-е изд. - М .: "Видавництво Нова Хвиля" - 2001р.


  • III. Історія розвитку даного захворювання Anamnesismоrbi)
  • IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
  • V. Дані обєктивного обстеження Statuspraesens)
  • VI Місцеві ознаки захворювання (StatusLokalis)
  • VII. Попередній діагноз
  • XIII. результат захворювання

  • Скачати 35.92 Kb.