Дефіцит маси тіла у хірургічних хворих і роль парентерального харчування в його компенсації






    Головна сторінка





Скачати 20.57 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір20.57 Kb.
Типнавчальний посібник

Реферат на тему:

ДЕФІЦИТ МАСИ ТІЛА У ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ І РОЛЬ парентерального харчування У ЙОГО КОМПЕНСАЦІЇ

ДЕФІЦИТ МАСИ ТІЛА У ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ І РОЛЬ парентерального харчування У ЙОГО КОМПЕНСАЦІЇ

Дефіцит маси тіла - недостатня кількість компонентів нутритивной підтримки (білків, ліпідів, вуглеводів, вітамінів, рідини і мінеральних солей). Нутритивной підтримкою називають процес забезпечення повноцінного харчування за допомогою ряду методів, відмінних від звичайного прийому їжі. Цей процес включає в себе додаткове оральное харчування, ентеральне харчування через зонд, часткове або повне парентеральне харчування. Нутритивная підтримка повинна проводитися тільки у тих пацієнтів, для яких прогноз позитивного результату лікування переважає ризик методу.

Основними цілями нутритивной підтримки є:

1. Забезпечення в організм субстратів донаторамі енергії (вуглеводи і ліпіди) і пластичного матеріалу (амінокислоти).

2. Підтримка активної білкової маси.

3. Відновлення наявних втрат.

4. Корекція гиперметаболической (катаболічних) розладів.

Основні принципи проведення нутритивной підтримки:

1. Своєчасний початок (вперше 24-48 годин). 2. Оптимальність терміну проведення (до нормалізації поживного статусу). 3. Адекватність (збалансованість) за складом поживних речовин.

Показання до нутритивной підтримки:

1. Гастроентерологічні - морфо-функціональні дефекти структур шлунково-кишкового тракту, що не дозволяють пацієнтові харчуватися адекватно: синдром Крона, виразковий коліт, стриктура стравоходу, шлунково-кишкові стенози, панкреатит та інші.

2. Метаболічні - виражений гіперметаболізм і катаболізм: політравма, опіки, перитоніт, сепсис, поліорганна недостатність.

3. Змішані -Поєднання метаболічних і гастроентерологічних проблем (панкреонекроз, перитоніт).

Харчування - потреба організму в необхідних для його життєдіяльності компонентів. Ентеральне харчування - використання для проведення харчування зонда. Парентеральне харчування - спосіб введення необхідних організму нутрієнтів, минаючи шлунково-кишковий тракт, безпосередньо в кров.

Показання для проведення ентерального харчування:

I. Хірургія

Мета: профілактика і корекція білково-енергетичної недостатності - передопераційна підготовка

- передопераційна підготовка кишечника

- перехід з зондового харчування на пероральні дієти

- харчування після операції

- Ортопедія і травматологія

- посттравматичний період

- опікова хвороба

- септичні стани

- щелепно-лицьова і пластична хірургія

II. Онкологія

Ц їли: профілактика і корекція білково-енергетичної недостатності, підвищення рівня якості життя.

Онкологія - на всіх етапах лікування: хірургічний, радіотерапія, хіміотерапія.

III. Специфічні метаболічні проблеми і хронічні захворювання.

Цілі: профілактика і корекція білково-енергетичної недостатності, підвищення рівня якості життя, корекція специфічних розладів обміну речовин.

- Муковісцидоз

- ХНН - хронічний гемодіаліз

- Пульмонологія

-Кахексія і анорексія будь-якого генезу

- Геріатрія

- Хронічна серцева недостатність

- Захворювання товстої кишки

- ВІЛ інфекція.

Протипоказання для проведення ентерального харчування:

- Механічна гостра кишкова непрохідність,

- Висока кишкова фістула,

- Ішемія кишечника,

- Неспроможність міжкишкових анастомозу.

Шляхи здійснення доступу для проведення ентерального харчування підрозділяються на чрезкожние ендоскопічні, хірургічні та назоентеральние (гастральние). Вибір доступу визначається передбачуваної тривалістю ентеральної підтримки. За тривалістю нутритивная підтримка підрозділяється на короткострокову (до 3-х тижнів), середньої тривалості від 3-х тижнів до 1 року), тривалу (понад 1 року). Для ентерального харчування в терміни до 3-х тижнів використовується назогастральний або назоеюнальний доступи. При проведенні тривалої або середньої тривалої нутритивной підтримки прийнято використовувати черезшкірну ендоскопічну гастро-, дуодено, еюностомія або хірургічну гастро або ентеростоміі.

Правила установки назогастрального (назодуоденального) зонда і догляд за ним:

1. Пацієнту по можливості надають піднесене положення верхньої частини тіла (напівсидячи).

2. Носовий хід змащують гелем, що містить лідокаїн або інший місцевий анестетик.

3. Визначається довжина інтракорпоральной частини зонда. Вона становить для введення в шлунок суму відстаней від мечоподібного відростка хворого до кінчика носа і від кінчика носа до козелка вуха.

4. Змочений вазеліновим маслом кишковий кінець зонда м'яко, без зусиль проводять в ротоглотку хворого. При цьому слід тримати голову пацієнта строго сагиттально.

5. Одночасно, якщо пацієнт знаходиться в свідомості, він п'є воду маленькими ковтками.

6. Наявність зонда в шлунку слід підтвердити

А) аускультацией при введенні пробного кількості повітря (10-30 мл) в зонд або

Б) проведенні аспірації характерного шлункового вмісту через шприц. 7. Зонд фіксують смужками лейкопластиру на 2-х рівнях.

При установці назоінтестінальном зонда через канал фиброгастроскопа користуються такими правилами:

1. Премедикація (наркотичний анальгетик + бензодиазепин).

2. Обробка носо-і ротоглотки 10% аерозолем лідокаїну.

3. Пацієнта укладають на бік.

4. Вводять через рот фіброгастродуоденоскоп на відстань 10-20 см за в'язку Трейца.

5. Через робочий канал фиброгастродуоденоскопии проводять тонкий (1,5-мм) зонд.

6. Повільно виводять фіброгастродуоденоскоп, притримуючи тонкий зонд.

7. Вводять в ніздрю уретральний катетер.

8. Через порожнину рота виводять дистальний кінець уретрального катетера і вводять в нього тонкий зонд.

9. Витягуючи з носового ходу уретральний катетер, виводять тонкий назонтестінальний зонд через ніздрю.

10. Фіксують зонд смужками лейкопластиру на 3-х рівнях.

Ускладнення ентерального харчування і їх профілактика:

1. Механічні:

- Скручування зонда: необхідно промивати зонд кожні 4-8 годин невеликою кількістю води або фізіологічного розчину.

- осаднения слизової ротоглотки і стравоходу: використання м'яких, пластичних зондів. - Трахеопіщеводний фістула: дуже рідко зустрічається у пацієнтів на ШВЛ.

- Аспірація шлункового вмісту.

2. Шлунково-кишкові (неаспіраціонние):

- Нудота, блювота, запор, діарея.

3. Метаболічні:

- гіперглікемія,

- розлади кислотно-лужного та водно-електролітного балансу.

Класифікація ентеральних засобів, представлених на російському ринку:

1. Стандартні безлактозние ізокалоріческіе, ізонітрогенние дієти (Нутрізон, Ізокал, Еншур, Нутрілан, нутрії).

2. Гіперкалоріческіе високобілкові суміші для перорального прийому (Нутрідрінк) 3. полуелементние дієти (Нутрилон, Пепти ТСЦ, Пептізон, Пептамен).

4. Спеціалізовані дієти, орієнтовані на конкретні патологічних процеси (сепсис, травма, цукровий діабет, органні дисфункції) - Стрессон, Нутрізон-діабет.

Оцінка стану харчування:

В основі живильного статусу пацієнта лежать три основні складові: • енергетичний і білковий баланс,

• ступінь стресового метаболізму,

• функціональний стан органів.

Відповідно до цього показники поживної недостатності можна розділити на наступні групи:

антропометричні - втрата маси тіла, товщина шкірної складки над триголовий м'язом плеча, окружність м'язів середньої третини плеча, розрахунок худої маси тіла;

лабораторні - сироватковий альбумін, трансферин, преальбумін, ретинол-зв'язуючий білок, рівень сироваткової холінестерази, екскреція з сечею креатиніну, сечовини, креатин-ростовий індекс, рівень основних електролітів і глюкози;

імунологічні - загальна кількість лімфоцитів, шкірні тести гіперчутливості;

клінічні - стан шкіри і волосяного покриву, наявність набряків, показник розумової і фізичної працездатності, морфофункціональні зміни органів травлення, функціональний стан різних органів і організму в цілому. Однак, проведення більшості цих методів на практиці не завжди можливо. Як правило, для визначення поживного статусу використовують такі показники: • дефіцит маси тіла (в% від ідеальної маси тіла - ІМТ);

• індекс маса / зріст;

• рівень сироватковогоальбуміну;

• рівень трансферину;

• загальний вміст лімфоцитів;

Індекс маса / зріст = маса тіла (кг) / зріст у квадраті (м2); Розрахунок ІМТ здійснюється за формулою Брока:

ІМТ (кг) = зріст (см) - 100;

Товщина шкірно-жирової складки (ТКЖС) і окружність плеча (ОП) - на рівні середньої третини - визначаються за допомогою калипера або адіпометра і звичайної сантиметрової стрічки; Окружність м'язів плеча = ОП (см) - 3,14 х ТКЖС (см).

Компоненти нутритивной підтримки:

- РІДИНА - ЕНЕРГЕТИЧНІ КОМПОНЕНТИ (жири, ВУГЛЕВОДИ)

- БІЛКИ

- електроліти

- МІНЕРАЛЬНІ РЕЧОВИНИ

- ВІТАМІНИ

Визначення потреби в поживних компонентах:

I. Рідина

Потреба в рідині при проведенні ПП становить 1500 мл + 20 мл на кожний наступний кілограм понад 20 кг, якщо немає протипоказань. Збільшується на 10% при підвищенні температури на кожний градус вище 37 ° С. Може бути істотно знижена при цирозі печінки, серцевої недостатності, набряку легенів, респіраторному дистрес-синдромі дорослих або ниркової недостатності.

II. енергетичні потреби

1. Для визначення основного обміну (ОО) використовують рівняння Харріса-Бенедикта: ГО для чоловіків = 66,47 + (13,75 х М) + (5,0 х Р) - (6,76 х В),

ГО для жінок = 655,1 + (9,56 х М) + (1,85 х Р) - (4,68 х В),

де М - маса тіла, Р - зростання, В - вік.

Щоб врахувати рухову активність і стресовий фактор хвороби, отриманий результат множать на коефіцієнт метаболічної активності і / або використовують розрахункове рівняння:

ІРЕ = ГО х ФА х ФП х ТФ,

де ІРЕ - істинний витрата енергії, ФА - фактор активності, ФП - фактор ушкодження, ТФ - температурний фактор.

III. Потреба в білку

1. Розраховується на основі фактичної ваги і становить від 1,0 до 2,0 г / кг / сут. Показник може бути індивідуально уточнено шляхом множення 1,0 г / кг / сут на показник метаболічної активності даного хворого.

2. Найбільш точний метод заснований на дослідженні азотистого балансу. Баланс азоту = N надходження-N втрати.

Азот втрат складається з загального азоту, що виділяється з сечею, через шкіру, волосся і кал. Загальний азот сечі розраховують через визначення сечовини в сечі, де азот сечовини становить 80% від загального азоту сечі.

Загальний азот сечі = N (сечовина сечі, г) х 0,466 х 1,25.

До отриманої величині слід додати 6 г азоту (4 г на додаткові втрати білка через шкіру, волосся і кал і 2 г для досягнення позитивного азотистого балансу).

Види парентерального харчування:

I. За обсягом парентеральне харчування поділяють на повне, допоміжне і часткове.

• Повне парентеральне харчування (ППП) має на увазі внутрішньовенне введення всіх поживних компонентів (білки, жири, вуглеводи, вітаміни і мінеральні речовини) в кількостях, повністю покривають потреби організму. • Допоміжне парентеральне харчування (ВПП) має на увазі введення всіх поживних компонентів в кількостях, які доповнюють отримання їх природним шляхом. • Часткове парентеральне харчування (ПВП) застосовується для короткострокової підтримки організму (не більше 7-10 днів) і включає окремі поживні компоненти.

II.Залежно від шляху доставки поживних компонентів розрізняють: • центральне ПП - через магістральні судини;

• периферичний ПП - через периферичні вени.

Показаннями для ПП служать все клінічні стани, пов'язані з органічними або функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту.

• ішемія кишечника після операцій на шлунково-кишковому тракті;

• ускладнення після операцій на шлунково-кишковому тракті (неспроможність анастомозів, кишкові фістули, гнійно-септичні ускладнення)

• стану після обширних резекцій кишечника (синдром «короткій петлі»);

• захворювання стравоходу і шлунка, пов'язані з порушенням доставки їжі, її переварювання і всмоктування (хвороба Крона та інші форми колітів, синдром мальабсорбції, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки та ін.);

• непрохідність кишечника різної етіології;

• коматозні стану, пов'язані з порушенням акту ковтання;

• гострі кишкові інфекції;

• виражений гіперметаболізм, пов'язаний зі значними втратами білка (наприклад у хворих з травмами і опіками навіть в тих випадках, коли можливо звичайне харчування);

· Сепсис;

· Онкологічні захворювання (період підготовки до операції, променева і хіміотерапія);

· Ранній період після великих внебрюшінний операцій;

• гнійно-септичні ускладнення;

• дистрофія і кахексія будь-якого генезу;

• патологія органів гепатобіліарної системи з функціональною недостатністю печінки; • хронічна ниркова недостатність;

• хронічні запальні процеси.

Протипоказання для проведення ПП:

• нестабільна гемодинаміка (гіповолемія, кардіогенний або септичний шок);

• важкий набряк легенів;

• анурія (без діалізу);

• дегідратація і гіпергідратація;

• гіпоксія; • порушення електролітного обміну, осмолярності, кислотно-лужного стану;

• виражені метаболічні розлади.

Живильні середовища для парентерального харчування:

1. Компоненти білкового харчування

Колоїдні білки (альбумін, протеїн, плазма) не є препаратами білкового харчування Компонентами, що забезпечують пацієнта пластичним матеріалом, є розчини амінокислот.

Розрізняють декілька специфічних груп таких розчинів.

• Розчини загального типу.

• Розчини, які використовуються при захворюванні нирок.

• Розчини, які використовуються при захворюванні печінки.

• Розчини для дитячого парентерального харчування.

• Розчини амінокислот з високим вмістом глютамина.

2. Вуглеводи Глюкоза (декстроза) є одним з найбільш поширених інгредієнтів ПП. Роль її в метаболічних процесах, що відбуваються в організмі дуже велика: • незамінний субстрат для ЦНС;

• один з основних постачальників енергії (40-50%);

• побудова клітинних субстанцій, клітин крові;

• активний компонент для роботи надниркових залоз.

Мінімальна добова доза глюкози становить 200-300 г (2-4 г / кг). Тільки для роботи мозку і покриття облігатних потреб організму потрібно 100-150 г глюкози. Стандартна доза глюкози при ПП 350 - 400 г, максимально допустимі дози 5-6 г / кг / добу або 0,25 г / кг / год.

Для заповнення енерговитрат можна використовувати різні концентрації розчину глюкози: 5,10,20,40,50, 70%.

У клініках нашої країни, як правило, застосовують 20 і 30% -ні розчини глюкози. При коротких курсах повного парентерального харчування або при протипоказання до введення жиру можливе використання більш концентрованих розчинів (40-50%). Однак слід пам'ятати, що збільшення концентрації глюкози веде до підвищення осмолярності її розчинів.

3. Жири

Найбільш ефективними енергетичними субстратами при ПП є жирові емульсії, що пов'язано з високою енергетичною цінністю жиру і його осмотической неактивностью. При відсутності протипоказань добова доза жиру 1-2 г / кг. Для профілактики дефіциту незамінних жирних кислот вміст жирів в денному раціоні має становити 2-4% від загальної кількості калорій. Відсутність жирових емульсій в складі ППП призводить до розвитку протягом 2 тижнів дефіциту незамінних жирних кислот. Клінічні ознаки дефіциту розвиваються через 6 тижнів.

4. Електроліти, мікроелементи, вітаміни

Істотними елементами ПП є вітаміни, електроліти, мікроелементи, потреби в яких можуть варіювати в залежності від ситуації, що виникла: характеру захворювання, необхідності їх заповнення, супутньої патології або профілактики інтоксикації. У більшості випадків при адекватної калорійності ПП стандартні розчини електролітів, вітамінів і мікроелементів забезпечують їх добові потреби в організмі.

Потреба в електролітах при парентеральному харчуванні.

Загальна кількість мікроелементів в організмі людини становить всього 10 г, проте вони відіграють істотну роль у метаболічних процесах. Більшість мікроелементів є кофакторами або каталізаторами активності ферментів, що робить їх необхідними для оптимальної утилізації основних продуктів і збереження нормальної функції тканин. У програму ПП мікроелементи вводять у вигляді спеціалізованих добавок до розчинів амінокислот або вуглеводів (1 доза в перший літр інфузіруемих розчинів). Однією з таких добавок є Аддамел.

Протокол дій лікаря при призначенні парентерального харчування:

- оцінка поживного і трофічного статусу рольного, визначення добових потреб хворого в енергетичних і пластичних компонентах;

- визначення протипоказань для проведення ПП в цілому або для його окремих компонентів;

- на підставі попередніх дій вибір виду парентерального харчування - повне, допоміжне або часткове; виходячи з необхідного виду ПП, вибір способу введення - центральне або периферичний;

- з огляду на всі попередні відомості, розрахунок схеми парентерального харчування на добу і визначення приблизної тривалості проведення ПП;

в разі вибору повного парентерального харчування або тривалого курсу введення поживних компонентів постановка катетера в центральні вени; - призначення обов'язкової схеми біохімічного та гематологічного контролю стану біль

- корекція діяльності життєво важливих систем організму - водно-електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги,

- заповнення внутрішньосудинного простору по Глобулярна і плазмовому обсягами, - ліквідація гіпоксії;

- проведення власне парентерального харчування.

Правила проведення парентерального харчування:

1. Амінокислотні розчини і розчини вуглеводів вводять паралельно, бажано через У-подібний перехідник.

2. Жирові емульсії не можна поєднувати з розчинами електролітів, амінокислот, лікарських засобів. Їх вводять по окремій системі.

3. Швидкість введення:

• амінокислот - до 0,1 г / кг / год (20-ЗО кап / хв)

• глюкози - до 0,5 г / кг / год (для 20% -го розчину - 40 кап / хв, більш

концентровані розчини, а також дітям - якомога повільніше)

• жирів - до 0,15 г / кг / год (10% -ву жирову емульсію - до 100 мл / год, 20% -ве - не більше 50 мл / год).

4. ГІПЕРОСМОЛЯРНОЇ розчини слід вводити тільки в центральну вену. 5. Введені розчини повинні підігріватися до температури тіла (36-37 ° С). 6. Введення поживних розчинів і переливання компонентів крові повинні проводитися через різні системи.

7. Не використовувати місце введення поживних розчинів для інших внутрішньовенних маніпуляцій.

Ускладнення парентерального харчування:

1. Технічні:

• пневмоторакс,

перфорація вени,

• пункція артерії,

• повітряна емболія,

• катетерная емболія,

• венозний тромбоз,

• перфорація міокарда,

• пошкодження грудного лімфотіческіх протоки.

2. Септичні - катетерного сепсис (5-6% випадків), який характеризується наступними ознаками:

• клінічна картина сепсису при відсутності інших причин для виникнення інфекції,

• зростання ідентичною флори в пробі крові, взятої з катетера і з іншої вени, раптове порушення толерантності до глюкози,

• запалення шкіри в місці виходу катетера з вени,

• гіпотензія, олігурія.

3. Метаболічні (3-25% випадків):

• гіпо- та гіперглікемія,

• порушення електролітного балансу,

• підвищення рівня азоту сечовини крові,

• підвищення рівня амінотрансфераз,

• холецистит (у хворих тривалий час перебувають на ПП),

• порушення балансу ліпопротеїнів (не можна допускати концентрацію тригліцеридів вище 10 г / л),

• обмінні захворювання кісток (у хворих тривалий час отримують ПП),

• ниркова недостатність,

• уповільнене спорожнення шлунка, синдром швидкого насичення, перенасичення.


  • Основними цілями нутритивной підтримки є
  • Основні принципи проведення нутритивной підтримки
  • Показання до нутритивной підтримки
  • Показання для проведення ентерального харчування
  • Протипоказання для проведення ентерального харчування
  • Правила установки назогастрального (назодуоденального) зонда і догляд за ним
  • Ускладнення ентерального харчування і їх профілактика
  • Компоненти нутритивной підтримки
  • Визначення потреби в поживних компонентах
  • Види парентерального харчування
  • Живильні середовища для парентерального харчування
  • Потреба в електролітах при парентеральному харчуванні.
  • Протокол дій лікаря при призначенні парентерального харчування
  • Правила проведення парентерального харчування
  • Метаболічні (3-25% випадків)

  • Скачати 20.57 Kb.