Цукровий діабет 1 тип






    Головна сторінка





Скачати 12.54 Kb.
Дата конвертації04.12.2017
Розмір12.54 Kb.
Типреферат

Історія хвороби

Діагноз: Цукровий діабет 1 тип, важкий перебіг,

Стадія субкомпенсації.

Діабетична ретинопатія, непролиферативная стадія.


Скарги при надходженні

Пацієнт скарг не пред'являє. Стан стабільний. Поступив на контрольне обстеження для подальшої установки інсулінової помпи.

Anamnes morbi

Перші симптоми захворювання з'явилися в травні 2007 року, на тлі підвищеного фізичного навантаження (спортивні тренування).

Пацієнт став відзначати сухість у роті, спрагу, збільшення споживання води протягом дня (до 4-5 л), а також прискорене рясне сечовипускання, нездужання.

Дані симптоми: поліурія, полакіурія, полідипсія турбували хворого близько місяця, після чого він звернувся до дільничного лікаря за місцем проживання.

З поліклініки хлопчик був направлений в ДРКБ.

У проведеному біохімічному дослідженні крові була виявлена ​​гіперглікемія (глюкоза = 35 мммоль / л), пацієнт терміново госпіталізований.

Була призначена інсулінотерапія, підібрана оптимальна доза, яка дозволила скоригувати стан хворого.

Пацієнт веде щоденник самоконтролю, дієту дотримується, в школі діабету навчений. Щороку проходить планове обстеження в стаціонарі. Гіпоглікемічних, Кетоацидотичної кому не було.

За даними виписки з історії хвороби попередньої госпіталізації

(1.06.10-15.06.10):

Доза інсуліну становила 0.77 од / кг. Глікозильований гемоглобін 9.4%. Загалом і добовому аналізі сечі білок відсутній.

За УЗД гепатолієнальній системи: печінка не збільшена;

Консультація окуліста: ангіопатія сітківки. Міопія слабкого ступеня.

Отримував лікування: 8.00 хумалог 8 од

13.00 хумалог 8 од

18.00 хумалог 8 од

Лантус 18 од.

Метою цієї госпіталізації є установка інсулінової помпи.

Хворий поінформований про переваги помпової інсулінотерапії.

Також пацієнтові роз'яснена методика набору і зміни базальної дози інсуліну, принципи болюсной корекції глікемії.

Стан стабільний. Потреба в інсуліні 0.75 од / кг

Anamnes vitae

1. Здоров'я батьків і найближчих родичів:

- матері 35 років - здорова,

- батькові 48 років - здоровий,

- сестрі 16 років - цукровий діабет 1 типу з 9 років,

2. Внутрішньоутробний період:

Інфекційних захворювань протягом вагітності мати не переносила, лікарські речовини не приймала. Професійних шкідливостей у батьків немає. Пологи, термінові, самостійні.

3. Період новонародженості:

Хлопчик народився від другої вагітності, других пологів, доношена.

Родових травм немає.

4. Вигодовування: грудне вигодовування до 6 місяців; все прикорм введені своєчасно; алергічних реакцій при введенні прикорму не було.

5. Психофізичний розвиток дитини:

Відповідає віку. Від однолітків у розвитку не відстає.

6. Перенесені захворювання:

ГРВІ, вітряна віспа.

Травм, операцій не було.

7. Профілактичні щеплення: за календарем.

8. Медико-біологічний анамнез:

· Сім'я складається з 4-х осіб, з них: 2-е - дорослі, 2 - діти;

· Матеріально-побутові умови задовільні, проживають в окремій квартирі упорядкованої;

· Помірні фізичні навантаження.

· Харчування регулярне (дієту дотримується)

· Психологічний мікроклімат в сім'ї сприятливий.

9. Алергічний анамнез:

Чи не обтяжений. Непереносимості лікарських речовин, продуктів харчування у хворого і її родичів немає. Трансфузии крові, плазми, гаммаглобулина не проводилися.

Дані об'єктивного обстеження

Вага = 55.5 кг, зріст 163 см.

ІМТ 20.9

Загальний стан задовільний: Самопочуття хороше, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, нормостеническое. Сон спокійний, глибокий. Апетит хороший.

Температура тіла: 36.6

Шкіра блідо-рожевого кольору, еластична, нормальної вологості. Підшкірнихкрововиливів, сухості, лущення, висипу немає.

Видимі слизові чисті, блідо-рожевого кольору. Зів НЕ гипереміровані. Мова чистий, вологий.

Підшкірна клетчаткаразвіта помірно, розподілена рівномірний. Набряків. пастозности не виявлено.

Лімфатичні вузли не візуалізуються, не пальпуються.

Кістки і суставинормальной конфігурації, не деформовані. Обмеження рухливості не спостерігається, пасивні та активні рухи вільні, в повному обсязі.

Носове дихання вільне. Кашлю немає.

Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична. Рух обох половин грудної клітки при диханні рівномірний, симетричний. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Тип дихання черевної. Число подихів у хвилину 20.

Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.

При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторного звуку не виявлено.

Аускультативно дихання везикулярне. Хрипи не вислуховуються.

Аускультація серця. Тони серця чисті, ясні, ритм правильний. Частота серцевих скорочень 72 удари на хвилину. Шумов немає.

Пульс симетричний, ритм правильний, звичайного напруження та наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 72 удари на хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий.

Живіт нормальної форми, симетричний. Перистальтические руху не видно. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлено. М'язи живота беруть участь в диханні.

Поверхнева орієнтовна пальпація: напруження м'язів передньої черевної стінки, болючості не виявлено; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

Дослідження печінки:

При пальпації печінка плотноеластіческойконсистенції, гладка, безболісна, край гострий, розташований біля краю реберної дуги.

Перкуторно визначення розмірів печінки по Курлову.

По правій среднеключичной лінії - 9 см;

По передній серединній лінії - 8 см;

По краю реберної дуги - 7 см.

Дослідження селезінки: Селезінка не пальпується. Перкуторно не збільшена

Стілець щоденний, оформлений. Нирки бимануально непальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Сечовипускання не порушено. Рідина п'є-засвоює. Діурез адекватний введеної рідини.

клінічний діагноз

Цукровий діабет 1 тип, важкий перебіг, стадія субкомпенсації. Діабетична ретинопатія, непролиферативная стадія

План обстеження:

· ОАК з лейкоформули

· ОАМ

· Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, холестерин і його фракції, АСТ, АЛТ, сечовина, кліренс по ендогенному креатиніну)

· Глікемічний профіль

· Глюкозуріческій профіль

· Добова сеча на білок і цукор

· Сеча по Нечипоренко

· Сеча на МАУ

· ЕКГ

· УЗД (печінки, нирок, щитовидної залози)

· Гормони Т4 і ТТГ

Консультація окуліста, невропатолога.

· Кров на ВІЛ, HBsAg

· Кал на яйця глист


Дані лабораторних досліджень:

Загальний аналіз крові 15.09.10

еритроцити - 4,5 * 1012 / л

Hb - 119 м / л

Ht - 37.9

Tr- 294000

лейкоцити - 6.25 * 109 / л

Паличкоядерних нейтрофілів - 1%

сегменто - 59

еозинофіли - 2%

лімфоцити - 30%

моноцити -8%

ШОЕ - 4 мм / год

Аналіз сечі: 15.09.20

колір солом'яно-жовтий

Прозора

Питома вага 1.020

білок 25 mg / dl

глюкоза 1000 mg / dl

Висновок: протеїнурія, глюкозурія

Глікемічний профіль 19.09.10-20.09.10

Перед сніданком - 17.1 мммоль / л

Перед обідом - 17.9 ммоль / л

14.00 - 9.32 ммоль / л

Перед вечерею - 5.68 ммоль / л

21.00 - 2.84 ммоль / л

3.00 - 5.29 ммоль / л

6.00 - 11.1 ммоль / л

Біохімічний аналіз 16.09.10

Загальний білок - 76 м / л

альбуміни 28.98

Bi заг - 16.7 мкмоль / л

AST / ALT - 19/19 Е / л

Сечовина 5.04 ммоль / л

Кліренс (вага 55.5 кг, зріст 163 см):

Креатинін крові - 47 мкмоль / л

Креатинін сечі - 3.47 ммоль / л

Клубочкова фільтрація - 55 мл / хв

Канальцева реабсорбция - 98.9%

Добовий діурез - 850

Мін.діурез - 0.59

Висновок: зниження клубочкової фільтрації.

Аналіз сечі 17.09.10

МАУ - 20 мг / л

Мікроальбумінурія.

Аналіз сечі по Нечипоренко 20.09.10

Leu 500

Er 0

Дослідження сироватки крові на гормональний статус 16.09.10

ТТГ - 18 mlU / l

Т4 - 14.99 pmol / l

15.09.10 яйця глист не виявлені.

Консультація офтальмолога:

Міопія слабкого ступеня. Діабетична ангіопатія сітківки.

обгрунтування діагнозу

Діагноз: Цукровий діабет 1 тип, важкий перебіг,

стадія субкомпенсації.

Діабетична ретинопатія, непролиферативная стадія

Виставлено на підставі

1) анамнезу захворювання:

пацієнт страждає на цукровий діабет 1 типу з 2007 року (протягом 4 років)

2) Клінічної картини:

Початок захворювання типове: поліурія, полакіурія, полідипсія, сухість у роті, слабкість.

3) Лабораторних даних:

В анамнезі гіперглікемія (до 35 ммоль / л - вперше виявлена), глюкозурія, кетонурія. На підставі даних самоконтролю - глікемія будинку до 10 мммоль / л. Глікемічний профіль 19.09.10-20.09.10: глюкоза до 17.9 ммоль / л (гіперглікемія)

лікування:

1) Дієта: Стіл №9

2) Режим: палатний

3) Заняття на школі діабету

4) Замісна терапія:

· 8 ч хумалог 8 од

· 13 год хумалог 8 од

· 18 год хумалог 8 од

· 21 год лантус 18 од

5) Патогенетична терапія

· Антиоксиданти: віт. А 1.65% по 6 крапель (6000МЕ) о 8.00

Витий.А 10% по 6 крапель (12 мг) в 18.00

· Поліпшення обмінних процесів: ЛФК, вітамінно-кисневий коктейль.

З 17.09.10 - встановлена ​​інсулінова помпа Accu-ChecD-TRONplus + Accu-ChecRapid-DLink

Інсулін - Хумалог.

Дози базальний інсулін і дози його введення 17.09.10:

21.00 - 00.00: 0.4 од / год

Дози базальний інсулін і дози його введення 18.09.10:

Тимчасовий базальний профіль з розрахунку

9.6 од / добу по 0.4 од / год (00.00-24.00)

Болюси: 8.00 - 8 од

13.00 - 8 од

21.00 - 8 од

Дози базальний інсулін і дози його введення 19.09.10:

базальний профіль з розрахунку 9.6 од / добу по 0.4 од / год (00.00-24.00)

Болюси: 8.00 - 8 од

13.00 - 8 од

21.00 - 8 од

Дози базальний інсулін і дози його введення 20.09.10:

Базальний профіль 11 од / добу

· 00.00 - .1.00: 0.4 од / год

· 1.00-3.00: 0.5 од / год

· 3.00-9.00: 0.6 од / год

· 9.00-24.00: 0.4 од. ч

Болюси: 8.00 - 8 од

13.00 - 7 од

21.00 - 7 едсахарний діабет діагноз лікування

рекомендації:

1) Спостереження ендокринолога (в динаміці)

2) Дієта з обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів і тугоплавких жирів.

3) Ведення щоденника самоконтролю.

4) Корекція дози інсуліну, враховуючи рівень глікемії, кількість хлібних одиниць, наявність фізичного навантаження.

5) Щоденна дозоване фізичне навантаження.


  • Скарги при надходженні
  • Anamnes morbi
  • Anamnes vitae
  • Дані обєктивного обстеження
  • Дослідження печінки
  • клінічний діагноз
  • Дані лабораторних досліджень
  • обгрунтування діагнозу
  • лікування
  • Дози базальний інсулін і дози його введення 17.09.10
  • Болюси

  • Скачати 12.54 Kb.