Бойові пошкодження кінцівок






    Головна сторінка


:)



Скачати 105.07 Kb.
Дата конвертації24.05.2018
Розмір105.07 Kb.
Типнавчальний посібник
:)

Вступ

Лікування поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок є однією з головних проблем військово-польової хірургії, актуальною як для військово-медичної служби Збройних Сил, так і для вітчизняної охорони здоров'я. Міжнаціональні збройні конфлікти на території Росії і в ближньому зарубіжжі, активізація кримінальних структур і пов'язаний з нею зростання злочинності, широке ходіння вогнепальної зброї і вибухових боєприпасів серед цивільного населення привели до появи тисяч поранених в мирний час.

У зв'язку з цим великий науково-практичний потенціал, накопичений російськими військовими травматологами, може бути використаний при лікуванні поранених як військовими, так і цивільними фахівцями.

За час, що минув з закінчення другої світової війни, відбулася значна еволюція вогнепальної зброї і вибухових боєприпасів. Як наслідок різко збільшилися масштаби і тяжкість руйнування тканин, в кілька разів зросла частота множинних і поєднаних поранень. Травматична хвороба, що розвивається у відповідь на сучасну бойову травму, як правило, характеризується затяжним і ускладненим перебігом з високими показниками летальності і важкої інвалідності. Ці обставини дають підстави розробляти нові підходи до лікування поранених на етапах медичної евакуації.

Разом з тим досягнення фундаментальних медичних дисциплін дозволили на значно більш високому науково-методичному рівні поглянути на процеси, що протікають в клітинах, тканинах, органах і в усьому людському організмі після поранень сучасною зброєю. За останні десятиліття клінічна медицина збагатилася великою кількістю скоєних і ефективних методів діагностики і лікування. Стосовно до розділу військової травматології це розробка і впровадження в клінічну практику чрескостного і внутрішнього остеосинтезу, складних методик антилогічного обстеження і ангіохірургіческіх операцій, нових методик відновного лікування та протезування.

Бойові пошкодження кінцівок домінують в структурах бойової патології з часів першої світової війни, складаючи, за даними різних авторів, від 50 до 70%. На думку багатьох авторитетних фахівців, поранені і постраждалі з бойовими ушкодженнями кінцівок представляють собою величезний потенційний резерв протиборчих армій. В результаті успішного лікування даної категорії поранених бойові порядки діючої армії поповнюються великою кількістю найбільш досвідчених і обстріляних бійців, і, навпаки, невдачі медичної реабілітації уражених військовослужбовців обертаються для воюючої держави важким тягарем змісту небоєздатних і непрацездатних інвалідів.

Авторами цього видання протягом тривалого часу всебічно вивчається проблема лікування поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок. На великому клініко-експериментальному матеріалі досліджено основні аспекти термінальній балістики сучасних високошвидкісних ранящих снарядів, макро- і мікроанатомії пошкоджених сегментів кінцівок, описані закономірні процеси загоєння вогнепальних кістково-м'язових ран, а також вивчений механо-і патогенез вибухових ушкоджень. На базі фундаментальних наукових досліджень розроблена сучасна раціональна система лікування поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок, яка апробована в процесі медичної реабілітації більш ніж 1500 воїнів-інтернаціоналістів.

Список скорочень

БВД - боєприпаси вибухового дії.

ВМедА - Військово-медична академія.

ВП - вибухові ушкодження.

ВПП - тимчасова пульсіруемая порожнину.

МВР - мінно-вибуховий поранення.

МВТ - мінно-вибухова травма.

МПП - медичний пункт полку.

омедб -окремий медичний батальйон.

ОЦК - об'єм циркулюючої крові.

ПХО - первинна хірургічна обробка.

СМНТК - синдром місцевих порушень тканинного кровотоку.

ЦВТ - центральний венозний тиск.


Раневая балістика і морфологія вогнепальних переломів. Термінальна балістика вогнепальних поранень кінцівок

В основі руйнівної дії будь-якого вогнепальної снаряда, швидкість польоту (V) якої перевищує 300 м / с, лежить утворення тимчасової пульсуючої порожнини (ВПП) з зонами надлишкового тиску по периферії. Число і максимальна амплітуда кавітації залежать від величини кінетичної енергії і форми ранить снаряда, а також від стабільності його польоту. Кінетична енергія ранить снаряда визначається перш за все швидкістю польоту і в меншій мірі його масою.

В даний час в арміях всіх розвинених країн світу завершився перехід від стрілецької зброї традиційного калібру 7,62 мм до зброї калібру 5,56 мм, в Збройних Силах РФ - до зброї калібру 5,45 мм. Маса малокаліберних куль менше маси снарядів калібру 7,62 мм (3,5 і 7,9 г відповідно) в 2 рази і більше але початкова швидкість польоту приблизно в 1,5 рази вище (700 і 1100 м / с).

Згідно з пропозиціями, сформульованим на міжнародних симпозіумах з рани балістики в Гетеборзі (Швеція, 1975-1985 рр.), Для визначення і контролю шкідливої ​​дії нових ранящих снарядів досліджують характер їх руху і фрагментацію в блоках-імітаторах (желатин, мило та ін.), оцінюють розміри ЗПС, вивчають вогнепальні переломи довгих кісток кінцівок.

Характеризуючи раневую балістику високошвидкісних малокаліберних куль на підставі даних імпульсної рентгенографії і швидкісний кінозйомки, слід підкреслити, що, на відміну від куль калібру 7,62 мм, що володіють високою стійкістю при проходженні біологічних об'єктів, сучасні ранящие снаряди поступово розгортаються в тканинах (феномен «нишпорення» ). У зв'язку з цим навіть при ураженні мягкотканних утворень максимальна амплітуда кавітації ВПП, викликаних кулею 5,56 мм, майже в 2 рази перевищує аналогічний показник при пораненнях кулею 7,62 мм. В результаті більшої віддачі кінетичної поранення малок-лібернимі кулями супроводжуються гостом кавітації ВПП.

Велике розмаїття форм, а також значні коливання маси і швидкості польоту властиві її кол очним елементам.

Рановий канал має неправильний ламаний хід через первинної і вторинної девіації тканин і заповнений тканинним детритом, чужорідними тілами, згустками крові, вільними і пов'язаними з окістям і м'язами кістковими фрагментами. Залежно від виду і балістичних параметрів ранить снаряда, характеру ушкоджуваних тканин рановий канал може мати сигарообразную, конічну, колбообразную форму. Для вогнепальних переломів, завданих високошвидкісними малокаліберними кулями, характерна конічна форма раневого каналу з розширенням до вихідного отвору.

Стінки раневого каналу, представлені некротизованими м'язами, формують зону первинного травматичного некрозу. Межі цієї зони сильно розмиті і візуально визначаються з великими труднощами. Ознаки нежиттєздатності м'язової тканини полягають у зміні звичайного пофарбування волокон, відсутності кровотечі та скоротливості, а також в зниженні еластичності тканини, виявляє під час хірургічної обробки.

Зона молекулярного струсу відображає специфіку вогнепальних поранень. Вона формується під впливом ВПП або «бокового удару». Залежно від балістичних параметрів ранить снаряда ця зона простягається на кілька десятків сантиметрів від стінок ранового каналу. Тканини, що знаходяться в цій зоні, страждають від впливу циклічних пластичних деформацій, породжених ВПП, а також від вторинних порушень мікроциркуляції і нервової трофіки. Якщо патологічні зміни в клітинах і тканинах зони молекулярного струсу стають незворотними, то формуються фокуси вторинного травматичного або пізнього некрозу. Ці осередки розташовані мозаїчно, що пояснюється неоднорідністю тканин пошкоджених сегментів кінцівок.

Бойові пошкодження кінцівок

Як правило, в 1-у добу після поранення в межах зони молекулярного струсу виявляються лише дистрофічні зміни клітин і тканин, візуально не помітні. Чи не визначаються неозброєним оком і функціональні і морфологічні порушення в системі мікроциркуляції (спазм судин, стаз, сладж клітин крові і ін.) І нервової трофіки. Для визначення стану тканин в зоні молекулярного струсу запропоновані складні інструментальні та лабораторні методи. Однак неозброєним оком помітні міжм'язові гематоми при вогнепальних переломах кісток, що поширюються на 10-30 см від місця руйнування кістки (рис. 1.4).

Залежно від тенденції розвитку раневого процесу і проводиться цілеспрямованої терапії на 2-3-ю добу після поранення в результаті гіпоксії тканин і порушень тканинного метаболізму формуються крупнофокусние (помітні на очей) або дрібнофокусними (непомітні на око) вогнища вторинного травматичного некрозу. Виразність пізніх некрозів багато в чому визначає тактику військово-польового хірурга по відношенню до вогнепальної кістково-м'язової рани.

При вогнепальних пораненнях кінцівок можуть пошкоджуватися великі судини і нерви. Крім їх безпосереднього пошкодження ранить снарядом (крайове пошкодження, розрив судини або нерва, первинний вогнепальний дефект судини або нерва), спостерігаються і діктантние травми. Морфологічним субстратом удару судини стають внутрішньосудинний тромбоз і паравазального гематоми. Як правило, виявляються і ішемічні порушення тканин в басейні пошкодженої судини. Для удару нервового стовбура характерні внутріствольние і параневральние крововиливи та гематоми.

При ураженні кісток скелета сучасними високошвидкісними ранящими снарядами диафиз руйнується протягом 5-7 см. При пошкодженні кортикальной зони трубчастих кісток виникають крупнооскольчатие, мелкооскольчатие або роздроблені переломи, в тому числі з утворенням первинних дефектів кісткової тканини. Часто спостерігається розколювання кістки з утворенням поздовжніх тріщин, при цьому лінії переломів можуть досягати суміжних суглобів. Майже у всіх спостереженнях

Раневая балістика і морфологія вогнепальних переломів відбувається відшарування окістя на 5-5,5 см від кінців відламків. У більшості випадків значного зміщення відламків при вогнепальних переломах не відбувається через тимчасове посттравматичного паралічу м'язів сегмента. Поранення губчастих кісток, а також метаепіфізарних зон трубчастих кісток, як правило, представлені дірчастими або крупнооскольчатимі переломами (рис. 1.5-1.8).

Морфологічно при вогнепальних переломах виділяють кілька зон пошкодження кісткової тканини, які визначають, зокрема, станом кісткового мозку в міру віддалення від раневого каналу. Розрізняють: зону суцільної геморагічної інфільтрації кісткового мозку; зону зливних крововиливів; зону точкових крововиливів.

Ангіографічні дослідження дозволили встановити аваскулярні зони на торцях кісткових уламків і в кісткових уламках (рис. 1.9, 1.10). Відновлення мікроциркуляції в цих утвореннях відбувається дуже повільно і займає в середньому від 2 тижнів до 1,5-2 міс.

Вивчення стану лімфатичної системи після вогнепальних переломів виявило тривалу декомпенсацію її дренажної функції. Ступінь порушення лімфовідтоку залежить від супутніх поранень великих судин і нервів. При неускладненому перебігу ранового процесу лимфообращение зазвичай відновлюється протягом 45-50 діб шляхом розвитку колатералей в підшкірній клітковині. У випадках первинних ушкоджень великих лімфатичних колекторів, як правило, розвивається щільний набряк м'яких тканин дистальніше кістково-м'язової рани.

Морфологія репаративного остеогенезу при загоєнні вогнепальних переломів

Дані морфологічних досліджень в зонах вогнепальних переломів діафізів трубчастих кісток дозволили встановити, що в перші 10-15 діб в межотломковом просторі домінують дегенеративні і запальні процеси (клітинна деструкція, некроз, дистрофія, випадання фібрину, лейкоцитарна інфільтрація і ін.) (Рис. 1.13) . Слід особливо підкреслити, що

Раневая балістика і морфологія вогнепальних переломів некрозу, деструкції і лізису в більшості випадків піддаються лише найдрібніші, мікроскопічні кісткові осколки.Значна частина більших, помітних неозброєним оком осколків зберігала життєздатність протягом всього періоду загоєння перелому, і часто ці осколки ставали джерелами репарації кісткової тканини (рис. 1.14, 1.15).

Перші ознаки регенерації раніше всього (10-15-е добу) спостерігаються в окістя у вигляді проліферації остеобластів і освіти тонких петель грубоволокнистой кісткової тканини (рис. 1.16). Трохи пізніше (15-21-е добу) відзначається аналогічна реакція ендоста і кінців відламків (див. Рис. 1.18).

До 21-30-ї доби прогресування процесів освіти грубоволокнистой кісткової тканини, як правило, призводить до Припаювання до кінців уламків і окістя розташованих в безпосередній близькості від них осколків, що зберегли життєздатність. Межотломковое простір в ці терміни заповнюється волокнистої сполучної тканиною, в яку, як мозаїка, вкраплені кісткові осколки. Від деяких з них, як протуберанці, починають відходити петлі грубоволокнистой кісткової тканини (рис. 1.17-1.19). Поодинокі кісткові осколки, оточені остеокластами, гинуть, поступово втрачаючи структуру. Навколо гинуть осколків іноді можна побачити лейко-цітарная інфільтрати, що побічно свідчить про їх інфікованості. На деяких препаратах в ці терміни в глибині межотломковой сполучної тканини можна побачити осередки новоутворення грубоволокнистой кісткової тканини, як правило, поблизу судин. До закінчення 1-го місяця після перелому в центрі соединительнотканной мозолі виникають і осередки хондрогенез.

На 30-45-у добу після вогнепального перелому характер про¬цессов в окістя, у кінців уламків і в кістково-мозковому каналі не змінюється, але петлі грубоволокнистой кісткової тканини виглядають більш масивними і зрілими. У межотломковой зоні переважають гиалиновая і нововолокністая хрящова тканина з судинами. Мережа грубоволокнистой кісткової тканини навколо життєздатних осколків більш виражена. На деяких ділянках вона анастомозирует з аналогічною мережею інших осколків, з периостальною і ендостальною мозолем (рис. 1.20-1.22).

До 60-90-ї доби грубоволокниста кісткова тканина в області периостальною і ендостальною мозолі, а також у кінців уламків починає перебудовуватися в пластинчасту. У деяких місцях можна помітити утворення первинних остеонов. Кісткова тканина в межотломковой зоні зберігає будова грубоволокнистой. Обсяг хрящової тканини кілька зменшується.

На 120-180-е добу, як правило, можна визначити периостальна і ендостальна зрощення за допомогою пластинчастої, а в межотломковой зоні - грубоволокнистой кісткової тканини. Пластинчаста кісткова тканина на деяких ділянках периостальною мозолі набуває остеонами організацію. У межотломковой зоні значно зменшується кількість хрящових тканин. Місцями добре простежується тенденція до заміщення хрящових тканин кісткової в формі деструкції хрящових клітин на кордоні з новоутвореною кісткою. Консолідація вогнепальних переломів в метаепіфізарних зонах в цілому протікає з тими ж закономірностями, але більш сприятливо, в більш короткі терміни і з переважанням кісткового компонента.

Патогенетичні аспекти вогнепальних кістково-м'язових ран кінцівок

Основним патогенетичним механізмом морфофункціональних змін у вогнепальній кістково-м'язової рани, крім безпосереднього руйнівного впливу ранить снаряда на тканини сегмента, є порушення регіонарного кровотоку і мікросудин. У відповідь на вогнепальне поранення навіть без пошкодження великих судин розвивається так званий синдром місцевих порушень тканинного кровотоку (СМНТК), який маніфестує «кризою мікроциркуляції» і призводить до гіпоксії тканин, перш за все м'язової.

Гіпоксія тканин супроводжується виходом вільної рідини в інтерстиціальний простір. При цьому збільшується обсяг м'язів і підвищується гідростатичний тиск в кістково-фасциальних і фасциальних футлярах. Подальше зниження перфузії тканин поглиблює їх гіпоксію, приводячи до виникнення ішемічних некрозів (вторинний або пізній некроз). У забруднених мікроорганізмами ранах паралельно відбуваються селекція патогенної мікрофлори і її накопичення до критичного рівня (106 мікробних тіл на 1 г тканини). Мікробні токсини, впливаючи на які страждають від гіпоксії клітини, викликають їх цитоліз і вивільнення великої кількості біологічно активних речовин (гепарин, гістамін, серотонін, простагланди-ни та ін.), Які посилюють порушення кровотоку і гіпоксію в тканинах пошкодженого сегмента. Таким чином, замикається порочне коло, що призводить до прогресування некротичних процесів в вогнепальних кістково-м'язових ранах.

Початкова фаза раневого процесу при вогнепальній рівнянні кінцівки (вогнепальній переломі) характеризується 3 періодами порушень периферичного кровотоку.

1-й період (1-2 ч після поранення) обумовлений реакцією судинної мережі пошкодженого сегмента на травму і системної реакцією «централізації кровообігу». СМНТК особливо виражений, якщо одномоментна крововтрата була значною (більше 0,5 л). Цей період завершується відновленням кровотоку в ішемізованих тканинах (м'язах) і одночасним наростанням інтерстиціального набряку. При крововтраті менше 0,3 л,

1. Раневая балістика і морфологія вогнепальних переломів супроводжує легкі поранення, обидва згаданих процесу врівноважені. При масивної крововтрати рівновагу зміщується в бік поглиблення СМНТК.

2-й період (4-10 год після поранення) протікає на тлі істотного підвищення гідростатичного тиску всередині кістково-фасциальнихфутлярів. У легкопоранених навіть при мінімальному обсязі медичної допомоги (іммобілізація, антибіотики) цей період завершується відновленням нормальних параметрів тканинного кровотоку. У випадках більш важких ушкоджень (вогнепальні переломи) спонтанне відновлення кровотоку можливо лише в віддалених від раневого каналу тканинах. Затримка лікувальних заходів, спрямованих на корекцію СМНТК, призводить до поглиблення ішемії тканин пошкодженого сегмента.

3-й період порушень периферичного кровообігу менш постійний і пов'язаний з розвитком інфекційного процесу. У свою чергу протягом інфекційного процесу прямо залежить від стану периферичного кровообігу в пошкодженої кінцівки і ступеня ішемії тканин. У зонах компенсованій ішемії інфекційний процес, як правило, локалізується і відмежовується. Глибокі порушення тканинного кровотоку з декомпенсованою ішемією у ослаблених поранених призводять до бурхливого прогресування інфекційного процесу, що проявляється флегмонами, параоссальной гнійними затекло, анаеробним целюлітом аж до сепсису і септичного шоку.

Розвиток СМНТК визначається станом адаптаційних резервів організму, ступенем пошкодження тканин в області поранення, змістом і обсягом проведених лікувальних заходів.

Зменшення об'єму циркулюючої крові внаслідок зовнішньої і внутритканевой крововтрати викликає компенсаторну реакцію серцево-судинної системи, яка виражається в централізації кровообігу. Затримка з заповненням крововтрати призводить до виснаження адаптаційних резервів серцево-судинної системи і як наслідок до нестабільності гемодинаміки (травматичний шок). Доцільно починати протишокову терапію до розвитку декомпенсації кровообігу, в перші години після поранення. Заповнення обсягу циркулюючої крові у поранених в кінцівки суттєво зменшує вираженість СМНТК.

Досліджуючи вогнепальну рану, хірург візуально розрізняє 2 зони: зону ранового каналу, що містить зруйновані до ступеня детриту тканини, кров'яні згустки і сторонні предмети; паравульнарную зону, в межах якої судинна мережу як основа кровотоку збережена. У другій зоні проявляється дистантное дію ранить снаряда з розвитком інтерстиціального набряку і підвищенням гідростатичного тиску в кістково-фасциальних футлярах, стінки яких практично нерозтяжна. При ізольованих пораненнях м'яких тканин гідростатичний тиск всередині кістково-фасциальнихфутлярів пошкодженого сегмента підвищується до 40-60 мм рт.ст., при вогнепальних переломах довгих кісток кінцівок цей показник в 1,5-2 рази вище (65-80 мм рт. Ст. ).

Розвиток і поглиблення СМНТК можна призупинити своєчасним проведенням комплексу лікувальних заходів. Патогенетично обґрунтовано такі напрямки лікувальної тактики у поранених в кінцівки.

Раннє та адекватне лікування шоку і травматичної хвороби (остаточна зупинка кровотечі, ліквідація гіповолемії і анемії, корекція метаболічних порушень і ендотоксикозу, лікування поліорганної недостатності). Затримка свиполненіем цих лікувальних заходів загрожує розвитком масивного вторинного некрозу паравульнарних тканин, прогресуванням інфекційного процесу, млявою репарацією. Хірургічні втручання, що виконуються на тлі некоррігірованной гіповолемії і анемії, стають важкою агресією, яка посилює СМНТК.

2.Коррекція порушень регіонарного кровообігу і мікроциркуляції (фасціотомія, дегідратація тканин осмотическими засобами, внутрішньоартеріальна інфузійна терапія лікувальними комплексами, повноцінне дренування).

3.Сберегающая первинна хірургічна обробка костномишечной рани (малотравматичное видалення лише свідомо нежиттєздатних тканин як сприятливого середовища для селекції і накопичення патогенної мікрофлори).

4.Подавленіе патогенної мікрофлори (раціональна антібіотіке- і хіміотерапія).

5.Уменьшенію потреби в кисні і енергетичних витрат (адекватна іммобілізація, місцева гіпотермія, антигіпоксантів).

Механогенез і патологія вибухових ушкоджень кінцівок

У сучасних війнах великого поширення набули боєприпаси вибухового дії (БВД). Бойові пошкодження, заподіяні вибухами мін, снарядів і бомб, відрізняються особливою тяжкістю і бувають множинними, поєднаними або комбінованими. У зв'язку з цими обставинами знання теоретичних і практичних аспектів вибухових ушкоджень набуває великого значення для військово-польових хірургів.

Основні вражаючі фактори БВД і механізм їх дії на організм людини

Основними вражаючими факторами БВД є:

-повітряний або детонационная хвиля;

-первинна і вторинні ранящие елементи;

-тиск струменів вибухових газів;

висока температура полум'я;

-продукти газодетонаціі;

-псіхоемоціональний фактор.

Отже, під вибуховими ушкодженнями слід розуміти сукупність багатофакторних ушкоджень, що виникають у людей в зоні дії основних вражаючих факторів неядерних БВД, і перш за все ударної хвилі.

Під час вибуху в повітрі вибухові гази, інтенсивно розширюючись, поширюються на всі боки і утворюють зону стисненого та розігрітого повітря, тиск в якій при вибухах хімічних речовин може перевищувати 100000 кг / см, температура - десятки тисяч градусів. Переміщається зона стисненого повітря називається ударною хвилею, а її передня межа - фронтом ударної хвилі. Тиск у фронті ударної хвилі миттєвим стрибком наростає до максимуму, а швидкість руху перевищує звукову. За зоною стиснення виникає зона (хвиля) розрідження, де тиск стає нижче атмосферного. Внаслідок втрат енергії в навколишньому середовищі в міру віддалення ударної хвилі від центру вибуху надлишковий тиск в її фронті падає, швидкість знижується до швидкості звуку і хвиля перетворюється в звукову.

Травматичні ураження, заподіяні ударною хвилею, і їх тяжкість прямо залежать від величини надлишкового максимального тиску у фронті ударної хвилі, площі, на яку вона діє, часу наростання тиску до максимуму і тривалості дії. У зв'язку з цим найбільш важкі ушкодження виникають у людей, що знаходяться на відкритій місцевості в положенні стоячи. Менш важкі ушкодження спостерігаються при впливі ударної хвилі на лежачу людину або при її проникненні ( «затікання») в захисні споруди через входи, люки, амбразури і інші отвори, а також тоді, коли на шляху ударної хвилі варто відображає перешкода. Однак якщо ударна хвиля проникає в укриття через відкриті входи, ймовірність важких травм різко зростає внаслідок можливого відкидання людей, які перебувають біля входу, удару об навколишні предмети, а також в результаті багаторазового відбиття затікає хвилі від стін споруди і ступенеобразного підвищення надлишкового тиску.

Вражаюча дія повітряної ударної хвилі на тіла, що знаходяться на відкритій місцевості, в період фази стиснення включає 2 послідовних етапи: занурення тіла в хвилю і його обтікання.Занурення займає інтервал часу від моменту зіткнення фронту хвилі з тілом до його повного обтікання (десяті частки мілісекунди). Під час занурення людина відчуває тотальний лобовій і дотичний удар, а також струс всього тіла. Одночасно ударна хвиля породжує поздовжні, поперечні, поверхневі хвилі стиснення і деформації в глибоких тканинах тіла, що супроводжуються розщеплюють і інерційними повреждающими ефектами. Розщеплюють ефекти обумовлені розтягують зусиллями при відображенні, переломленні і інтерференції хвиль на межах розділу тканин, що мають різну щільність. Прикладом такого роду пошкоджень можуть служити розшарування і розриви судинної стінки, а також типові для травм від вибухів крововиливу в легені по ходу ребер. Руйнування тканин в результаті інерційних ефектів відбувається внаслідок різниці місцевих ударних перевантажень в сусідніх ділянках тканин, що мають неоднакову масу і питому щільність.

Обтікання перевищує тривалість етапу занурення в десятки-сотні разів і тому викликає більш значні деформації органів, тканин і тіла в цілому. У цей період людина піддається переважного впливу швидкісного (динамічного) напору мас повітря. Поверхня тіла, звернена до вибуху, відчуває максимальне навантаження, що дорівнює сумі тисків відображення і швидкісного напору, бічні сторони - тільки навантаження надлишкового тиску у фронті ударної хвилі, а тильна - ще меншу. Ця різниця тисків створює горизонтальну зміщується силу, спрямовану від центру вибуху. В процесі обтікання тіла потоком стисненого повітря розрідження над тілом стає трохи вище, ніж під ним, в результаті чого утворюється підйомна сила. Спільна дія зміщує і підйомної сил викликає відкидання тіла, або так званий метальний ефект. Ударна хвиля в умовах міста, руйнуючи на своєму шляху будівлі, дерева та інші об'єкти, здатна розкидати їх уламки на великі відстані зі швидкостями, порівнянними зі швидкостями розльоту осколків від артилерійських снарядів та авіабомб, які можуть заподіяти різноманітні вторинні ушкодження.

Пошкодження, що викликаються вибухом, називають вибуховою травмою. Їх можна поділити на первинні, вторинні і третинні. Первинні ушкодження виникають від безпосереднього впливу ударної хвилі, вторинні породжені впливом осколків, що летять від зруйнованих предметів, третинні пов'язані з ударами людини про грунт та інші перешкоди, що зустрілися на шляху відкидання (рис. 2.1).

Вибух нерідко супроводжується інфразвуковими коливаннями і потужним (до 150-160 дБ) імпульсним шумом, здатним викликати гостру акустичну травму.

У структурі вибухових ушкоджень слід виділяти мінні пошкодження, які є результатом безпосереднього впливу на людину вражаючих факторів протипіхотних і протитанкових мін. Незважаючи на близькість цих двох понять і, здавалося б, єдиний механізм виникнення, мінні пошкодження мають найбільшу вагу і деякі особливості. При мінних пошкодженнях особливо виражена основна зона ураження у вигляді руйнування (відрив, розтрощення) однієї або двох кінцівок, дистанційних грубих морфологічних змін в проксимальних відділах, закритих або відкритих ушкоджень внутрішніх органів, струсу або забиття головного мозку. Крім того, майже завжди є множинні поранення осколками як нижніх кінцівок і тулуба, так і верхніх кінцівок і голови. Зрозуміло, ураження знаходяться в певній залежності від головного об'єктивного показника - виду міни, маси і характеру вибухових речовин, але не менш важливе значення мають і обставини травми - відстань від джерела вибуху, положення кінцівок і тіла в момент вибуху, природні або штучні захищають предмети.

Розрізняють 2 види мінних пошкоджень: неекрановані, пов'язані з безпосереднім контактом людини з міною, - це мінно-вибухові поранення (МБР), і екрановані, що виникають при впливі основних вражаючих чинників вибуху через захисний екран (днище броньованої техніки, палуба корабля і т.д .), - це мінно-вибухові травми (МВТ).

Механізм МБР полягає в тому, що виникає при вибуху надвисокий і відбите тиск при зустрічі з живим об'єктом утворює єдиний фронт, що володіє значною руйнівною силою, при цьому велика частина енергії витрачається на стиснення контактують частин тіла (стопа, кисть) або перетворюється в кінетичну енергію, визначальну динамічний тиск ударної хвилі. Вважають, що сукупність пошкоджень буде визначатися типом вибухового пристрою, масою вибухової речовини і положенням кінцівки при впливі на детонатор. Характер пошкоджень при підривах на фугасних протипіхотних мінах визначається дією надлишкового та динамічного тиску, на мінах осколкового типу - впливом осколків. Проведені нами експериментальні дослідження з імплантацією п'єзодатчиків на різних рівнях нижньої кінцівки, коли під середнім відділом стопи підривали вибухову речовину, показали, що енергія, що передається в біологічні тканини, реєструється на всьому протязі біооб'єкту з невеликою різницею в часі. Максимальна віддача енергії припадала на опорні структури кінцівки з подальшим лінійним спадом в проксимальному напрямку. Надмірний тиск детонаційної хвилі викликало повне руйнування і відрив стопи. Проникнення струменів вибухових газів і ударної хвилі під шкіру і в рану гомілки призводило до відшарування тканин від кістки на значному протязі.

Дані швидкісний кінозйомки підриву свідчили про те, що світловий спалах від розжарених газів і ударна хвиля мали форму сфери, що визначало травматичні і коагуляційні некрози вистояти кісток гомілки і м'яких тканин на рівні відриву, а також характерний розліт осколкових елементів. Викинуті у вигляді конуса оскільки визначали типову топографію ушкоджень, а саме осколкові поранення протилежної кінцівки, промежини, сідниць, передньої поверхні тулуба, рук, голови та обличчя, які при ходьбі злегка нахилені вниз.

Механізм екранованих мінних ушкоджень, або МВТ, полягає в тому, що дія ударної хвилі опосередковано вираженою вібрацією металевих частин, інтенсивність якої залежить від потужності боєприпасів і маси ударної опори. Як відомо, ударна хвиля легко проходить крізь тверді тіла, не викликаючи їх вираженої деформації, і кожна частинка переїдає енергію наступної подібно нерухомого складу вагонів, які отримали поштовх.

Цікавий механогенез вибухових ушкоджень при ураженні бронеоб'ектов кумулятивними снарядами. Кумуляція реалізується при підриві зарядів, що мають виїмку тієї чи іншої форми. Ущільнення продуктів детонації і прискорення їх руху вздовж осі виїмки призводять до утворення так званої кумулятивного струменя. При зіткненні струменя з бронею внаслідок високого тиску бронювання не прожигается, а пробивається. Поразка особового складу відбувається в результаті безпосереднього впливу кумулятивного струменя, високої температури продуктів газодетонаціі, головний ударної хвилі і осколків внутрішнього шару броні.

Таким чином, узагальнюючої характеристикою механізму вибухових ушкоджень слід вважати одночасний вплив детонаційної ударної хвилі, струменів вибухових газів, осколкових елементів і продуктів газодетонаціі. Спеціальні виміри показали, що температура газового струменя може досягати 900-1000 ° С. Цього достатньо для виникнення комбінованої механо-термічної травми. На відкритому повітрі дію токсичних продуктів вибуху майже не проявляється, але в закритих помеще¬ніях і кабінах бронетанкової техніки виникають високі, смертельні концентрації окису вуглецю та інших газів. В результаті механізм вибухових ушкоджень є багатофакторним, комбінованим, що обумовлює особливості патогенезу і патоморфологічних змін в тканинах.

Патологічна анатомія вибухових пошкоджень

Морфологічна картина вибухової травми досить різноманітна. Первинні ушкодження ударною хвилею зазвичай супроводжуються травмами головного та спинного мозку, органів слуху, черевної порожнини і грудей. У головному мозку в основному пошкоджуються дрібні судини і капіляри, частіше в м'якій і твердій мозкових оболонках, корінцях спинного мозку, утвореннях екстрапірамідної системи. Ці зміни, як правило, ускладнюються порушеннями місцевого кровообігу і циркуляції спинномозкової рідини, набряком і набуханням мозку, що в свою чергу сприяє дистрофічних змін нервових клітин, волокон і глії.

У легких внаслідок розривів міжальвеолярних перегородок і пошкодження капілярів виникають крововиливи від невеликих екстравазатов, що чергуються з емфіземою, до великих зливних вогнищ, повної гепатизации частки або навіть цілого легкого. У ряді спостережень виявляють артеріальну емболію судин головного мозку.

У порожнині живота відбуваються крововиливи в брижі і забрюшинную клітковину, надриви слизової оболонки і м'язового шару шлунка і кишечника.

Дуже часто зустрічаються крововиливи в лобові і верхньо-щелепні пазухи, а також розриви барабанних перетинок. Описані вище зміни становлять морфологічну картину загального коммоціонно-контузійної синдрому.

Вторинні ушкодження при МВТ мають досить різну локалізацію. Вони можуть бути представлені забоями, ранами м'яких тканин, закритими і відкритими переломами кісток, поєднаними відкритими і закритими, проникаючими і непроникающими травмами черепа, грудей і живота, ускладнюватися кровотечею, шоком, синдромом тривалого здавлення.

Третинні пошкодження виникають від метальної дії ударної хвилі і так само, як вторинні, дуже різноманітні. Вони нагадують пошкодження, одержувані при кататравмі і транспортних аваріях.

При МБР в більшості випадків відбуваються відриви кінцівок на різних рівнях, виникають множинні осколкові поранення м'яких тканин різних областей тіла, вогнепальні переломи кісток, поранення судин і нервів, поєднані, в основному відкриті, пошкодження внутрішніх органів. Відриви кінцівок частіше бувають при безпосередньому впливі стопою на детонатор міни, а також під час вибуху міни в руках при розмінуванні та практично не спостерігаються при зачіпанні ногою за розтяжку міни. Рівні відривів ніг залежать від маси заряду вибухової речовини та стану стопи в момент впливу на детонатор. Найчастіше спостерігаються відриви стопи і гомілки на рівні нижньої третини, але протяжність руйнувань м'яких тканин під дією детонаційної ударної хвилі і струменів вибухових газів варіює від 10 до 30 см, що визначає рівень ампутації.

Якщо протипіхотна міна вибухає в руках, то переважають відриви сегментів верхніх кінцівок, проникаючі поранення грудної та черевної порожнини, баротравми, пошкодження очей і речовини головного мозку. При МБР, викликаних дотиком до спеціальних розтяжок, відривів, як правило, не виникає, а переважають множинні осколкові поранення нижніх кінцівок і тулуба, а також вогнепальні переломи кісток.

На відміну від МБР, у постраждалих з МВТ (рис. 2.5) відзначаються переломи кісток (77,1%), руйнування (10,2%) і відриви (7,0%) кінцівок, поранення м'яких тканин (64,1%) сместившимися отломками кісток, пошкодження судин і нервів (14,8 і 2,1%), частіше бувають черепно-мозкова травма (67,2%) і закриті ушкодження внутрішніх органів (33,5%) внаслідок впливу ударної хвилі в обмеженому і замкнутому просторі. Тяжкість і характер пошкоджень залежать від потужності боєприпасів вибухового дії, типу бойової техніки і транспорту, від місця знаходження особового складу (всередині або поза бронетанкової техніки) і пошкодження бронезахисту (днища). Постраждалі, що знаходяться всередині бронетанкової техніки, як правило, отримують вкрай важкі поєднані ушкодження, які включають відкриті і закриті переломи кісток, в тому числі черепа і хребта (20,2%), закриті ушкодження внутрішніх органів з забоями серця (24,6%), легких (17,5%), нирок (2,7%), спинного мозку (6,1%) (рис. 2.6, 2.7). Постраждалі, які перебували в момент підриву на броні, частіше мають одиничні, рідше множинні переломи кісток кінцівок і хребта.

МВТ, нанесені кумулятивними гранатами всередині броньованої техніки, обумовлюють відриви і руйнування кінцівок (40%), переломи кісток (60%), множинні поранення м'яких тканин (97,1%), в тому числі з травмою судин і нервів (11,4% ), опіки (45,7%), поранення внутрішніх органів (40%), а також масивну крововтрату і шок (91,4%).

Вибухові поранення від ручних гранат часто супроводжуються відривом верхніх кінцівок на різних рівнях (80%) і множинними пораненнями верхньої частини тулуба (100%), в тому числі проникаючими (рис. 2.8).

При загальній схожості зазначених ушкоджень в морфології ран і розподілі окремих пошкоджень є істотні відмінності, зумовлені різним механізмом їх виникнення.

Патоморфологічні явища при типовому місцевому ураженні тканин після підриву на протипіхотній міні полягають в руйнуванні і відриві сегмента кінцівки, а також в найбільш важких дистантних пошкодженнях тканин на значному протязі від зони первинної рани. На підставі тонких морфологічних досліджень були виділені 3 топографо-анатомічних рівня первинних ушкоджень кінцівки:

-рівень відриву - зона травматичного і коагуляційного

некрозу;

-промежуточная між рівнями відриву і ампутації зона

глибоких некротичних і дистрофічних процесів (або контузії);

-рівень ампутації - зона мікроциркуляторних розладів

(Або коммоции).

Результати глибоких досліджень механогенеза вибухових ушкоджень, їх патогенезу і патоморфології лежать в основі сучасної концепції етапного лікування постраждалих з вибуховою травмою.


Патогенез вибухових пошкоджень

На відміну від інших травм, вплив чинників вибуху реалізується миттєво. Протягом мікро- і мілісекунд, тобто практично одномоментно, впливу піддаються всі структури. У момент вибуху відбувається генералізоване струс, що викликає відразу ж зміни на всіх рівнях гомеостазу (організменний, системний, органний, тканинний, клітинний і субклітинний).

В літературі не отримав достатнього освітлення той факт, що одночасно з механічним впливом вибуху на тіло потерпілого найсильніший ефект дають такі фактори, як раптова сильна спалах і звуковий удар. Зазвичай це вважають наслідком акустичної травми або баротравми, опіків спалахом або полум'ям. При цьому не беруть до поля зору один з найважливіших елементів патогенезу - психоемоційний шок. При несподіваному вибуху чоловік, навіть не відчувши вираженого впливу інших факторів, може виявитися тяжелопораженним.

Повітряна або детонационная ударна хвиля завдає об'ємний або односторонній удар, різко змінюючи співвідношення порожнинних, міжтканинних і міжклітинних рівнів тиску, викликаючи первинні ушкодження - розриви, розтягнення, зсуву тощо, супроводжувані крово- і лімфоізліянія практично у всіх тканинах. Зрозуміло, вид і тяжкість таких макро- і мікропошкодження залежать від безлічі факторів, але перш за все від фізичних параметрів - величини надлишкового тиску, швидкості його зміни і кратності коливань. Однак різні органи і тканини мають загальної та індивідуальної резистентністю до струсів, що, втім, найчастіше виявляється недостатнім для запобігання ушкоджень.

Доповненням до психоемоційного впливу стає больовий синдром, який надає безсумнівну Шокогенная вплив. Далі включаються такі загальні патогенетичні механізми, як крово- і плазмопотеря - зовнішня і внутритканевая, порушення всіх видів метаболізму та біоенергетики. Швидко розвивається травматична токсемія. Стрес і анемія обумовлюють різке зниження функцій імунної системи. Особливого значення набувають порушення виведення шлаків і інші зміни діяльності всього організму.

У спеціальних експериментах на моделі МБР ми встановили, що основою цієї патології слід вважати загальний важкий коммоціонноконтузіонний синдром з порушенням нейроендокринної регуляції і виникненням мікроциркуляторних розладів, що викликає генералізовані, що вловлюються біохімічними і гістологічними дослідженнями зміни в ЦНС, а також в серці, легенях і інших внутрішніх органах. Тимчасова, минуща ішемія супроводжується тривалою (понад 1 добу) активацією перекисного окислення ліпідів, змінами вмісту ферментів і інших регуляторів внутрішньоклітинного обміну.

Оскільки вибухові травми в принципі є багатофакторним, то, крім універсальних наслідків (психоемоційний вплив і коммоціонно-контузіонние синдром), слід виділити форми патології з переважним ураженням тих чи інших областей або органів. Так, в патогенезі та клініці може стати провідними ураження ЦНС, легенів, серця і великих судин, порожнистих і паренхіматозних органів.

Лікування поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок на етапах медичної евакуації

Класифікація вогнепальних переломів кісток кінцівок:

1.За увазі ранить снаряда:

-пулевие;

-осколочние.

2. За характером поранення:

-сквозние;

-слепие;

-касательние.

3. За увазі перелому:

а) неповні: дірчасті, крайові;

б) повні: поперечні, косі, вінтоообразние, поздовжні, осколкові, роздроблені, з первинним дефектом кістки.

4. За локалізацією: ключиця, лопатка, плечова кістка, кістки передпліччя і кисті, стегнова кістка, кістки гомілки, стопи.

За рівнем переломів довгих трубчастих кісток:

-верхня третину;

-середня третина;

-нижня третину.

6. По супутнім пошкоджень:

а) м'які тканини: обмежені ушкодження, великі

пошкодження, руйнування сегмента, первинні дефекти м'яких тканин;

б) великі судини: з пошкодженням і без пошкодження, з компенсованій, некомпенсованою або незворотної ішемією кінцівки;

в) нервові стовбури: з пошкодженням чи без пошкодження.

Класифікація вогнепальних поранень суглобів

1. По виду ранить снаряда:

-пулевие;

-осколочние.

2. За характером поранення:

-сквозние;

-слепие;

-касательние.

3. За відношенню до порожнини суглоба:

-проникаюча;

-непронікающіе.

4. За ступенем пошкодження суглобової поверхні:

-без пошкодження;

-обмежень пошкодження;

-обшірное пошкодження;

-разрушеніе поверхні;

-дефекти суглобової поверхні.

5.По наявності супутніх ушкоджень:

-з пошкодженням і без пошкодження великих судин і

нервових стовбурів.

6. По мірі травматичного шоку: I ступінь, II ступінь,

III ступінь, термінальний стан.

3.3. Лікування поранених з вогнепальними переломами кісток кінцівок на етапах медичної евакуації

Долікарська медична допомога

На поле бою військовослужбовці надають само- і взаємодопомога; першу медичну допомогу надають санітар і санітарний інструктор. Вона включає зупинку зовнішньої кровотечі, знеболювання, накладення захисної пов'язки, іммобілізацію кінцівки підручними і табельними засобами. Навчені санітарні інструктори в найбільш важких випадках починають протишокову терапію шляхом підшкірного введення кровозамінників з пластикових пакетів. Від своєчасного і правильного надання першої допомоги залежить життя потерпілого.

Показання і способи транспортної іммобілізації

Транспортна іммобілізація є важливим засобом профілактики травматичного шоку, ранніх інфекційних

3. Лікування поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок на етапах медичної евакуації

ускладнень і вторинних кровотеч. Слід пам'ятати, що знеболення та іммобілізація дають виражений психотерапевтичний ефект. Транспортну іммобілізацію пошкоджених кінцівок виконують табельними шинами.

Показання: переломи кісток, пошкодження суглобів, пошкодження магістральних судин і нервових стовбурів, великі ушкодження м'яких тканин, великі опіки і відмороження.

Транспортну іммобілізацію здійснюють з дотриманням таких правил.

1.Следует максимально скорочувати термін від моменту поранення

до накладення транспортних шин, по можливості потрібно виконувати іммобілізацію безпосередньо на місці травми.

2.Наложенію транспортних шин має передувати введення знеболюючих засобів.

3.Транспортний шини слід накладати поверх взуття і одягу.

4.Рани необхідно захищати асептичної пов'язкою до фіксації транспортної шиною.

5. При артеріальній кровотечі з рани кровоспинний джгут слід накладати безпосередньо вище рани, після чого транспортні шини фіксувати так, щоб, по-перше, джгут було добре видно і, по-друге, при необхідності його можна було зняти, не порушуючи іммобілізації кінцівки.

6.Шіна перед накладенням повинна бути підігнана за розміром і формою пошкодженої кінцівки і отмоделировать так, щоб кінцівка була фіксована в среднефізіологіческом положенні, що забезпечує максимальне розслаблення м'язів.

7.Проволочную сходову або фанерну шину перед застосуванням вистилають заздалегідь приготовленої ватно-марлевою прокладкою, а при наданні допомоги на полі бою або на місці події для цього використовують підручний матеріал (трава, сіно). Це запобіжить здавлення м'яких тканин і утворення пролежнів, а в холодну пору року - контактні відмороження.

Між шиною і кістковими виступами (щиколотки, виростків, гребені клубових кісток) поміщають ватно-марлеві подушечки або інші м'які прокладки.

8. При здійсненні транспортної іммобілізації слід паралізувати по крайней мере 2 суміжних суглоба, а при переломах стегнової і плечової кісток - 3 суглоба.

9.Транспортние шини фіксують до пошкодженої кінцівки рівномірними турами марлевого або бязевих бинта, бинтування не повинно бути тугим, щоб не порушити кровообіг в кінцівки. У місцях, де бинт може сповзти, перехрещення турів бинта слід кріпити швами або шпильками. Для фіксації шини Дитерихса використовують косинки, брючні і поясні ремені.

10.В холодну пору року иммобилизировать кінцівку потрібно укутати.

Для іммобілізації верхньої кінцівки використовують сходові, фанерні шини, косинки. При пошкодженнях плечового суглоба, плечової кістки і ліктьового суглоба застосовують довгу сходову шину, яку накладають від кінчиків пальців до протилежного плечового суглоба і фіксують до тулуба бинтом, косинкою або ременем. Пошкоджене передпліччя і променезап'ястковий суглоб иммобилизируют короткою сходовій шиною від кінчиків пальців до верхньої третини плеча; при пошкодженнях кисті використовують фанерну шину до ліктьового суглоба. У цих випадках верхню кінцівку підвішують на бинті або ремені. При транспортної іммобілізації верхньої кінцівки плече має бути приведене до тулуба, ліктьовий суглоб зігнутий під кутом 90 °, передпліччя - в середньому положенні між супінацією і пронацією, кисть - в положенні тильного флексії, що досягається за допомогою ватно-марлевого валика, вкладеного в долоню пораненого . При пошкодженнях тазостегнового суглоба, стегнової кістки та колінного суглоба іммобілізацію здійснюють шиною Дитерихса або 3 довгими сходовими шинами: по задній поверхні від пальців стопи до середини спини, по внутрішньої - до промежини і по зовнішній поверхні пошкодженої кінцівки до пахвовій западини (рис. 3.2, 3.3 ).

При пошкодженнях гомілки і гомілковостопного суглоба для іммобілізації накладають 3 сходові шини від кінчиків пальців стопи до верхньої третини стегна по задній, зовнішньої і внутрішньої (до промежини) поверхні нижньої кінцівки. Іммобілізацію стопи здійснюють 2 сходовими шинами (по

3. Лікування поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок на етапах медичної евакуації задньої поверхні від пальців стопи до колінного суглоба, по зовнішній і внутрішній поверхні після U-образного вигину другий шини).

При пошкодженні нижньої кінцівки транспортні шини моделюють таким чином, щоб стопа перебувала під кутом 90 °, а колінний суглоб - 170 °. За останні роки створено ряд сучасних іммобілізірующую пристроїв. Одним з таких пристроїв є носилки марлеві.

При наданні першої лікарської допомоги виділяють такі групи поранених з ушкодженнями кінцівок:

-ранение, які потребують лікарської допомоги при невідкладних показаннях (травматичний шок, дихальна недостатність, поранені з відірваними, що висять на шкірному клапті кінцівками, накладеним джгутом, неостановленное кровотечею);

-ранение, які потребують накладення або поліпшення транспортної іммобілізації;

-ранение, що підлягають евакуації в омедб без надання допомоги в МПП.

На даному етапі лікар частини проводить такі заходи:

-раненим з важкими вогнепальними переломами, відривом кінцівок при нестійкій гемодинаміці, а також з ознаками шоку здійснює переливання кровозамінників;

-контролює накладення джгута, зупиняє зовнішню кровотечу в рані;

-обезболівает область перелому, в тому числі футлярного або новокаїнові блокади в гематому;

-отсекает повністю зруйновану і висить на шкірному клапті кінцівку;

-обкаливает навколоранева тканини розчином антибіотиків (до 1 добової дози на 50-70 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну);

-Введення внутрішньом'язово наркотичні анальгетики;

-контролює, виправляє або замінює пов'язки і транспортні шини.

У всіх випадках на МПП внутрішньом'язово вводять правцевий анатоксин, заповнюють картку передового району, дають антибіотики всередину.

Лікування поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок на етапах медичної евакуації

Кваліфікована медична допомога. При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги виділяють такі групи поранених.

1.Нуждающіеся кваліфікованої хірургічної допомоги в першу чергу за невідкладними показниками (в стані шоку, при триваючому або тимчасово зупиненому зовнішній кровотечі, повних або неповних відриву і руйнування кінцівок, наростаючих гематомах, некомпенсованою ішемії кінцівки).

2.Нуждающіеся кваліфікованої хірургічної допомоги в другу чергу (вогнепальні переломи, поранення суглобів, великі рани м'яких тканин, ішемія кінцівок, викликана наростаючою межтканевой гематомою та набряком).

3.Легкоранение, які можуть бути залишені в команді видужуючих з терміном лікування до 7-10 днів.

4.Ранение, що підлягають евакуації без надання хірургічної допомоги.

Основними завданнями надання кваліфікованої хірургічної допомоги є порятунок життя пораненого, виведення його зі стану шоку, попередження ускладнень, в першу чергу гнійних, забезпечення сприятливого перебігу ранового процесу і загоєння рани, а також поліпшення іммобілізації кінцівки. Після стабілізації гемодинамічних показників проводять рентгенологічне обстеження і первинну хірургічну обробку вогнепальної рани (перелому), яка є основним заходом, який попереджає розвиток ранової інфекції.

Первинна хірургічна обробка не відображено при множинних точкових ранах (що не містять великих сторонніх тіл), які не супроводжуються наростанням гематоми і порушенням периферичного кровообігу, при неускладнених поперечних, осколкових, вогнепальних переломах кісток без зміщення уламків з невеликими ранами м'яких тканин, а також при наскрізних ранах великих суглобів без пошкодження кісток, що зчленовуються.

Хірургічну обробку проводять в ранні терміни при повноцінному загальному знеболюванні з провідникової або внутрішньокісткової анестезією.

Після проведення анестезії здійснюють ретельний туалет і дезінфекцію операційного поля і шкірних покривів. Для цього доцільно використовувати спеціальний пластмасовий коритоподібний піддон зі стоком води і підголовником, який встановлюють на стандартну каталку перед перекладанням пораненого на операційний стіл.

Первинна хірургічна обробка ран кінцівок включає:

- широке розсічення рани, в основному вихідного отвору, з економним висіченням країв пошкодженої шкіри;

-декомпрессіонную фасціотомію основних кістково-фасциальнихфутлярів на всьому протязі пошкодженого сегмента, а при необхідності - і проксимального;

-ревізію раневого каналу і всіх ранових кишень з видаленням згустків крові, сторонніх включень, дрібних кісткових

осколків, не пов'язаних з м'якими тканинами;

-іссеченіе зруйнованих і позбавлених кровопостачання тканин (в основному підшкірної жирової клітковини і м'язів) з урахуванням топографії судинно-нервових утворень;

багаторазове зрошення операційної рани по ходу операції фізіологічним розчином хлориду натрію, 3% розчином перекису водню і антисептичними розчинами з аспірацією промивної рідини;

щоб після виходу всіх великих кісткових уламків, а також дрібних, пов'язаних з окістям і м'якими тканинами;

-відновлення магістрального кровотоку при пораненнях великих артерій шляхом їх тимчасового протезування

-повноцінне дренування рани шляхом виконання контрапертурних розрізів по заднебоковой поверхні сегмента з введенням дренажних трубок діаметром не менше 10 мм для створення природного відтоку раневого вмісту

-околораневую інфільтрацію і парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дії;

-рихлую тампонаду серветками, змоченими антисептичними рідинами і сорбентами осмотичної дії;

-адекватні іммобілізацію пошкодженого сегмента кінцівки лонгетную гіпсовими або циркулярним гіпсовими пов'язками, кавалками уздовж, при відсутності такої можливості - транспортними шинами, укріпленими гіпсовими кільцями.

Гіпсова іммобілізація у функціонально вигідному положенні показана також пораненим після хірургічної обробки великих ран м'яких тканин навіть без пошкодження кісток.

Глухий шов ран і остеосинтез на етапі кваліфікованої медичної допомоги виконувати забороняється. Винятком можуть бути поранені з поєднаними пораненнями, яким з метою полегшення догляду та транспортування здійснюють лікувально

Черговість надання і обсяг хірургічної допомоги при поєднаних пораненнях визначають по провідному синдрому.

Техніка ампутацій за первинними показаннями:

-ампутаціі доцільно проводити при накладеному джгуті з викроювання шкірно-фасциальних клаптів в залежності від конфігурації рани якомога ближче до рани, але разом з тим в межах життєздатних тканин

-мишци перетинають, відступивши 1,5-2 см від підстави шкірно-фасциальних клаптів;

-Костя краще перепилювати пилкою Джильи трансперіостальним методом, кістковий мозок не вдавлюють, на гомілки долотом збивають гребінь великогомілкової кістки, малогомілкову кістка усікається на 1,5-2 см проксимальніше великогомілкової;

-магістральние судини перев'язують окремо капроновими (шовковими) нитками на двох рівнях, причому на дистальному рівні посудину прошивають і циркулярно перев'язують;

-нерв обережно виділяють і після ендоневрального введення 1% розчину новокаїну перетинають лезом бритви якомога проксимальніше;

-після зняття джгута легируют дрібні судини;

-ранній кукси ретельно зрошують 3% розчином перекису

водню і антисептичними рідинами;

-опіл кукси тампонируют серветками, змоченими антисептичними розчинами, поверхня м'язів вкривають двошаровий плоскими марлевими тампонами з присипкою Житнюка або водорозчинними мазями

-забезпечують іммобілізацію кінцівки у функціонально вигідному (випрямленому) положенні усіченого сегмента лонгетную гіпсовими пов'язками.

Кістковопластичні ампутації на даному етапі не виконують.

В післяопераційному періоді пораненим проводять переливання крові, кровозамінників та білкових препаратів, корекцію порушених видів обміну, антибактеріальну терапію із застосуванням антибіотиків широкого спектра дії, препаратів, що поліпшують реологічні властивості крові, призначають ранню лікувальну гімнастику і фізіотерапію.

Спеціалізована медична допомога. Основним змістом спеціалізованої медичної допомоги є:

-повноцінне обстеження поранених із залученням лікарів різних спеціальностей, а також використання лабораторних, інструментальних та променевих методів досліджень;

інтенсивність терапія з корекцією порушеного гомеостазу, регіонарного кровообігу і мікроциркуляції;

-профілактика інфекційних ускладнень, жирової емболії і тромбоемболії;

-виконання первинної хірургічної обробки пораненим,

надходять з флангових потоків, за показаннями - повторної і вторинної хірургічної обробки, а також реконструктивно-відновлювальних операцій на кісткових структурах, м'яких тканинах, судинах і нервах з урахуванням сучасних можливостей військово-польової хірургії;

-комплексное терапія розвилися ускладнень;

-реабілітація поранених.

Первинну хірургічну обробку на даному етапі можна доповнити за показаннями адаптаційної резекцією гострих кінців відламків, позбавлених окістя, і завершити повноцінним закриттям ран із застосуванням активного дренування.

Повторна хірургічна обробка кістково-м'язових ран повинна робитися після неповноцінною первинної хірургічної обробки, при вираженому некрозі тканин по ходу раневого каналу, а також при неударенних великих сторонніх тілах, що лежать в порожнині суглоба або в проекції судинно-нервових пучків.

Вторинна хірургічна обробка повинна виконуватися у випадках розвитку ранових інфекційних ускладнень. Зміст і обсяг даного оперативного втручання визначаються конкретною формою і поширеністю інфекційного процесу. Як правило, вторинна хірургічна обробка кістково-м'язових ран включає розтин і дренування гнійних вогнищ, за свідченнями некр- і секвестректомія, м'язову пластику утворилися порожнин, адекватне дренування. У випадках гнильної або анаеробної інфекції виконують лампасние раз¬рези з метою декомпресії сегментів, дренування і аерації ран.

При загальному задовільному (компенсированном) стані пораненого і правильному положенні кісткових уламків знерухомлення кінцівки здійснюють гіпсовою циркулярною пов'язкою. Цей метод лікувальної іммобілізації в період бойових дій застосовується у більшості (65-70%) поранених.

Позавогнищевий (чрескостний шпицевий і стрижневою) остеосинтез застосовують при лікуванні 20-25% поранених. Показання до його використання:

-огнестрельние переломи з первинними дефектами кісткової тканини;

-многооскольчатие і роздроблені переломи;

-внутрісуставние осколкові переломи;

-переломи кісток, ускладнені дефектами м'яких тканин,

великими ранами і опіками ушкодженого сегмента, а також вогнепальною остеомієліт і гнійними артритами.

При застосуванні апаратів зовнішньої фіксації слід строго дотримуватися таких умов:

-забезпечити неускладнений перебіг ранового процесу при загальному задовільному стані пораненого;

-Застосовувати відстрочений позавогнищевий остеосинтез при вогнепальних переломах кісток передпліччя і плеча через 3-5 днів, кісток гомілки - через 5-7 днів, стегнової кістки - через 2-3 тижнів;

Основні переваги апаратів зовнішньої фіксації полягають в малій травматичності методу, не пов'язаного з великою крововтратою і нанесенням додаткової травми в області перелому, високою стабільністю фіксації уламків протягом усього терміну їх консолідації, можливості управляти положенням кісткових фрагментів, а також в ранній активізації поранених, збереженні активних рухів в суміжних суглобах, в більш швидкому відновленні регіонарного і тканинного кровотоку, а також в полегшенні спостереження за загоєнням ран. Це I ілюструють такі клінічні спостереження.

Рядовий А., 20 років, 20.09.85 на бойовому посту був поранений в ноги. Без ока-пізнання медичної допомоги через 50 хв в стані травматичного шоку I-II ступеня доставлений в армійський госпіталь, де встановлено діагноз: множинні вогнепальні кульові наскрізні поранення обох нижніх кінцівок зі значним ушкодженням м'яких тканин правої і лівої гомілок, осколкові переломи кісток правої гомілки на межі верхньої і середньої третини, роздроблені переломи кісток лівої гомілки в середній третині, гостра масивна крововтрата.

На тлі протишокових заходів пораненому були виконані сберегающая первинна хірургічна обробка кістково-м'язових ран, остеосинтез уламків правої і лівої великогомілкової кісток апаратами Ілізарова.

З 5-го дня після операції потерпілий почав пересуватися за допомогою милиць, рани кінцівок зажили на 28-31-ту добу. На кінець 4-го тижня між репетирує опорами апаратів були розміщені демпферні пристрої, а навантаження на ноги доведена до повної. Перелом правої більше-гомілкової кістки консолідувався через 3,5 міс, лівої - через 4,5 міс з повним відновленням функцій нижніх кінцівок.

Після заключної реабілітації в умовах Сакського центрального військового санаторію через 6 міс визнаний придатним до військової служби (рис.3.15).

Рядовий М., 19 років, 14.01.87 отримав множинні сліпі осколкові поранення нижніх кінцівок, тулуба і верхніх кінцівок. У стані травматичного шоку I-III ступеня доставлений в омедб з попереднім діагнозом: поєднане поранення, множинні проникаючі і непроникаючі поранення живота, вогнепальні осколкові переломи правої стегнової кістки в нижній третині і кісток правої гомілки у верхній третині, вогнепальний мно-гооскольчатий перелом кісток лівої гомілки в нижній третині з великим ушкодженням м'яких тканин, гостра масивна крововтрата.

Після короткої передопераційної підготовки оперований. Виконано лапаротомія, ревізія черевної порожнини, ушивання множинних ран тонкої кишки і ран печінки, дренування черевної порожнини. Ще через 1 добу після виведення з шоку і відносної стабілізації загального стану були зроблені первинна хірургічна обробка ран кінцівок, іммобілізація гіпсовими пов'язками. Через 3 доби після поранення евакуйований в армійський госпіталь вертольотом. У травматологічному відділенні госпіталю проведена билатеральная катетеризація поверхневих стегнових артерій з метою ангіографічної вивчення магістрального кровотоку і регіонарної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії.

На тлі терапії поранений кілька разів оперований. Терміни оперативних втручань: 21.01.87 - чрескостний остеосинтез уламків лівої великогомілкової кістки; 23.01.87 - повторна хірургічна обробка ран правої гомілки, чрескостний остеосинтез уламків правої великогомілкової кістки; 26.01.87 - закриття гранулюючих ран нижніх кінцівок розщепленими шкірними клаптями; 07.02.87 - інтрамедулярний остеосинтез уламків правої стегнової кістки цвяхом Кюнчера.

Перелом стегнової кістки консолідувався через 4 міс, правої великогомілкової кістки - через 6 міс, лівої великогомілкової - через 8 міс. Відновлення функцій нижніх кінцівок з незначним обмеженням досягнуто через 1,5 року з моменту поранення (рис. 3.16).

Рядовий Т., 21 роки, 21.06.86 отримав вогнепальне наскрізне поранення правого стегна. Перша медична допомога надана лікарем через 10 хв в повному обсязі. Через 1,5 год доставлений в армійський госпіталь, де встановлено попередній діагноз: вогнепальна наскрізне кульове поранення правого стегна у верхній третині з пошкодженням магістральних судин, вогнепальний роздроблений перелом правої стегнової кістки на межі верхньої та середньої третини, гостра массівнаяя крововтрата, травматичний шок III ступеня .

На тлі протишокових заходів проведена ангіографія. Виявлено пошкодження глибокої артерії правого стегна з утворенням пульсуючою гематоми значних розмірів. Кровотеча з пошкодженої судини зупинено методом емболізації. На 2-у добу виконані економна первинна хірургічна обробка кістково-м'язової рани, чрескостний остеосинтез відламків стегнової кістки апаратом Ілізарова. Рани зажили на 21-ту добу. Зрощення перелому констатовано через 6 міс. Функція кінцівки відновлена ​​в повному обсязі через 1 рік після поранення (рис. 3.17).

При наданні спеціалізованої медичної допомоги найбільш широке застосування в даний час отримали спіцестерж-невие і стрижневі апарати (рис. 3.18). Стрижневі апарати, не уступаючи по біомеханічних властивостей інших видів зовнішньої фіксації, мають ряд переваг:

-остеосінтез стрижневими апаратами менш травматичний внаслідок меншого числа і площі ранових каналів в зонах розташування фіксаторів;

-При застосуванні стрижневих апаратів інфекційні ускладнення виникають в 3-4 рідше;

-маса компоновок і комплектів стрижневих апаратів в середньому в 2 рази менше, ніж компоновок і комплектів апаратів Ілізарова;

-техніка остеосинтезу стрижневими апаратами значно простіше, ніж техніка остеосинтезу будь-яким іншим апаратом зовнішньої фіксації;

-строки виконання остеосинтезу стрижневими апаратами

в середньому в 2 рази менше в порівнянні з виконанням остеосинтезу апаратами Ілізарова, що набуває великого значення при масовому надходженні поранених на етапи медичної евакуації;

-остеосінтез стрижневими апаратами пов'язаний з меншим ризиком інтраопераційних ускладнень (пошкодження великих

судин і нервів), особливо при фіксації уламків в проксимальних відділах стегнової і плечової кісток;

-вінт-стрижні, як правило, встановлюються в зонах функціонально нейтральних і з найменшою товщиною м'яких тканин, що значно знижує обмеження апаратом функції кінцівки;

-наложенний стрижневий апарат не ускладнює доступ до рани, що дозволяє виконувати будь-які хірургічні маніпуляції без демонтажу апарату.

До недоліків стрижневих апаратів слід віднести:

-обмежені можливості управління кістковими фрагментами при репозиції переломів і виконанні невільною кісткової пластики;

Вченими Військово-медичної академії створені універсальні комплекти спиць, стрижневих і спіцестержневих апаратів. Універсальність досягається використанням єдиних опорних (півкільця, кільця, сектора) і сполучних (різьбові стрижні діаметром 6 мм) елементів апаратів. Це дозволяє на наступних етапах надання медичної допомоги для вирішення нових завдань лікування не демонтовані апарат повністю, а лише здійснювати його перемонтаж. Таким чином, забезпечуються наступність в наданні різних видів медичної допомоги і єдність комплектації військово-лікувальних установ.

Ефективність використання різних видів зовнішнього остеосинтезу можна ілюструвати кількома клінічними спостереженнями.

Рядовий П., 21 роки, 20.04.87 при веденні бойових дій підірвався на міні. Перша медична допомога була надана санінструктором в повному обсязі. Через несприятливу медико-тактичної обстановки лише через 12 годин після поранення був доставлений в омедр в стані травматичного шоку II ступеня. Після клініко-рентгенологічного обстеження встановлено попередній діагноз: мінно-вибуховий поранення, забій головного мозку, серця, легенів, печінки, нирок, відрив переднього відділу правої стопи, вогнепальні роздроблені переломи правих гомілкових кісток в нижній третині з великим ушкодженням м'яких тканин, гостра масивна крововтрата .

Після виведення пораненого з шоку, через 1 добу після травми, була виконана ощадна первинна хірургічна обробка ран правої гомілки і стопи, іммобілізація правої нижньої кінцівки гіпсовою лонгетную пов'язкою.

23.04.87 поранений евакуйований в армійський госпіталь з ознаками нагноєння ран і часткового некрозу тканин правої стопи. У травматологічному відділенні виконано катетеризація правої підколінної артерії для ангіографії та внутрішньоартеріальної інфузійної терапії. З урахуванням даних ангіографії зроблені некректомія і формування кукси правої стопи, а також остеосинтез уламків болииеберцовой кістки апаратом Ілізарова з фіксацією гомілковостопного суглоба.

Рядовий С., 19 років, 28.10.86 підірвався на міні. Перша медична допомога надана лікарем частини на поле бою. Через 2 год на вертольоті був достав¬лен в омедб дивізії, де встановлено діагноз: мінно-вибуховий поранення, забій головного мозку, легенів і нирок, проникаюче поранення правого ока, відрив правої гомілки на рівні середньої третини, вогнепальні роздроблені переломи лівих гомілкових кісток в середньої третини з утворенням первинного дефекту кістки до 5 см і великим ушкодженням м'яких тканин, множинні осколкові поранення нижньої третини лівого передпліччя з пошкодженням ліктьової артерії, відрив кінцевих фаланг III-IV пальців правої кисті, гостра масивна я крововтрата, шок III ступеня.

Після виведення пораненого з шоку виконані первинна хірургічна обробка ран кінцівок, перев'язка лівої ліктьової артерії, формування кукс правої гомілки і III-IV пальців правої кисті.

03.11.86 вертольотом евакуйований в армійський госпіталь, де через 3 доби виконана повторна хірургічна обробка ран лівої гомілки, адаптаційна резекція кінців відламків, фіксація апаратом Ілізарова.

В результаті вогнепальної травми і хірургічних операцій сформувався дефект лівої болипеберцовой кістки довжиною 7 см.

28.12.86 після загоєння ран евакуйований до окружного шпиталю, де

апарат Ілізарова був демонтований і замінений глухий гіпсовою пов'язкою. 06.02.86ранений поступив у клініку військової травматології та ортопеддіі Військово-медичної академії для продовження лікування. Встановлено хронічна недостатність кровообігу лівої нижньої кінцівки, пов'язана з тромбозом передньої і задньої болипеберцовой артерій (ангіографічне дослідження). З урахуванням отриманих даних проведені реваскуляризация і заміщення дефекту лівої болипеберцовой кістки шляхом переміщення малогомілкової в апараті Ілізарова.

Заключне «виховання» регенерату здійснювалося з використанням демпферного пристрою, вмонтованого в систему апарату. Через 8 міс досягнуто повне відновлення опороспособности лівої нижньої кінцівки з хорошою функцією в колінному і гомілковостопному суглобах (рис. 3.20).

Сержант Ж., 20 років, 22.12.86 доставлений в омедб дивізії з діагнозом: вогнепальні осколкові переломи дистальних метаепіфіза правої і лівої стегнових кісток, вогнепальні роздроблені внутрісуглобні переломи кісток правої гомілки у верхній третині, гостра масивна крововтрата, травматичний шок III ступеня.

Після виведення з важкого стану, первинної хірургічної обробки ран нижніх кінцівок і лікувально-транспортної іммобілізації шинами Дитерихса, укріпленими гіпсовими кільцями, 28.12.86 вертольотом евакуйований в армійський госпіталь.

30.12.86 зроблені повторна хірургічна обробка ран, остеосинтез уламків обох стегнових кісток і правої болипеберцовой кістки апаратами Ілізарова. Перебіг післяопераційного періоду ускладнилося некрозом литкового м'яза правої гомілки. Причиною некрозу з'явився ангиографические підтверджений тромбоз задньої болидеберцовой артерії. Після некректомії і подальшої вільної шкірної пластики розщепленими трансплантатами рани правої гомілки зажили. Через 8 міс переломи зрослися, функції нижніх кінцівок відновлені в повному обсязі (рис. 3.21).

Скелетневитягування рекомендується використовувати лише як тимчасовий метод знерухомлення уламків, як правило, при множинних переломах кісток і важкому загальному стані пораненого. Після поліпшення загального стану його замінюють гіпсовою пов'язкою або апаратами зовнішньої фіксації.

Показання до виконання внутрішнього остеосинтезу повинні бути строго обмежені. Інтрамедулярний або накістковий остеосинтез можна застосувати лише у 5-10% поранених при задовільному загальному стані і після неускладненого загоєння рани. Ризик інфекційних ускладнень можна істотно зменшити застосуванням селективних ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА перфузії лікарських комплексів і антибактеріальних препаратів (рис. 3.22).

Вибір металевого фіксатора повинен визначатися характером перелому кістки: при діафізарних переломах стегнової кістки допустимо застосування інтрамедулярного остеосинтезу цвяхами з набору «Остеосинтез», при таких же переломах кісток передпліччя та плечової кістки можливе застосування пластинок, в тому числі з використанням за показниками адаптаційної резекції центральних уламків.

Слід уникати внутрішнього остеосинтезу при лікуванні поранених з вогнепальними переломами кісток гомілки. Можливості використання внутрішнього остеосинтезу при вогнепальних переломах можна ілюструвати таким клінічним наглядом.

Рядовий Е., 19 років, 22.11.85 підірвався на міні. Перша медична допомога надана через 20 хв фельдшером. Через 1,5 год санітарним транспортом доставлено в армійський госпіталь, де був встановлений діагноз: мінно-вибуховий поранення, відкрита черепно-мозкова травма, забій головного мозку важкого ступеня, вогнепальний осколковий перелом правої стегнової кістки в середній третині з пошкодженням стегнової артерії, гостра масивна крововтрата, шок III ступеня.

Важка черепно-мозкова травма виключала можливість остаточної зупинки кровотечі і пластики пошкодженої артерії, тому в приймальному відділенні госпіталю виконано черезшкірне лігування правої стегнової артерії спеціальною голкою.Через 28 годин після компенсації порушень функцій життєво важливих органів і систем організму зроблені економна первинна хірургічна обробка рани, ревізія судинного пучка, аутовенозного пластика стегнової артерії, остеосинтез відламків стегнової кістки штифтом з набору «Остеосинтез». Через 2 тижні рани зажили первинним натягом. Вогнепальний перелом консолідувався через 3 міс з повним відновленням функції правої нижньої кінцівки (рис. 3.23).

Інфекційні ускладнення на етапі спеціалізованої медичної допомоги розвиваються у 35% поранених в кінцівки. До них відносяться абсцеси, флегмони, гнійні затекло, а також ішемічна гангрена, артрити, вогнепальний остеомієліт, виразки, які довго не загоюються рани куксою і ін. Країни, що розвиваються ускладнення вимагають повторної хірургічної обробки і секвестректомія, а в подальшому - складних реконструктивних операцій по відновленню анатомії постраждалого сегмента. Передумовами розвитку ранової інфекції є великий обсяг тканин зі зниженою життєздатністю в зоні молекулярного струсу, висока мікробна забрудненість вогнепальних кістково-м'язових ран, посттравматичні порушення регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції і нервової трофіки, загальні та місцеві порушення імунітету. Крім того, необхідно пам'ятати, що після вогнепальних поранень, що супроводжуються крововтратою і шоком, гнійні ускладнення частіше розвиваються у тих постраждалих, яким в 1-у добу після поранення не проводилася корекція гомеостазу (переливання крові та кровозамінників, введення поляризують розчинів, соди, альбуміну та т.д.) або вона була неадекватною. Це підтверджує велике значення терапії травматичної хвороби як засобу профілактики ранової інфекції.

Одним з найбільш грізних інфекційних ускладнень залишається вогнепальний остеомієліт. Патогенетичні фактори, що сприяють розвитку вогнепальної остеомієліту, підрозділяються на загальні і місцеві. До загальних відносяться фактори несприятливо протікає травматичної хвороби: анемія, гіповолемія, поліорганна недостатність, імунодефіцит і т.д., до місцевих - спектр і концентрація рановий мікрофлори, некрози, порушення регіонарного кровообігу і мікроциркуляції, збочені реакції запалення і імунітету. Величезне значення в розвитку вогнепальної остеомієліту має нераціонально проведене загальне і місцеве лікування. Лікування гнійних ускладнень має бути комплексним і спрямованим в першу чергу на ліквідацію анемії, корекцію порушених видів обміну, діток-сікацію організму. Застосовують цілеспрямовану антибактеріальну терапію з введенням масивних доз антибіотиків, препарати, що підвищують загальну опірність організму (іммуномодуля-тори), оксігенобаротерапія на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. У гострому періоді ранової інфекції (періоді нагноєння) хірургічна тактика повинна бути активною, спрямованою на санацію і відмежування інфекційного вогнища. Широко розкривають і повноцінно дренують гнійні вогнища (рис. 3.24-3.27). Активно використовують фізичні методи санації (рис. 3.28) і міцне знерухомлення кінцівки (вікончасті і мостовидні гіпсові пов'язки, скелетневитягування) (рис. 3.29). Відновлювальні операції в цей період не застосовують.

Після стихання гострих явищ і стабілізації загального стану проводять некр- і секвестректоміі (рис. 3.30, 3.31), за показаннями з резекцією кінців уламків або суглобових поверхонь, повторні хірургічні обробки, ампутації по вторинним показаннями і реампутации (рис. 3.32-3.35).

Після очищення гнійно-некротичних ран використовують різні методи їх закриття шляхом накладення вторинних швів, пластики місцевими тканинами, шкірної та інших видів пластики, виконують різні реконструктивно-відновлювальні операції, в тому числі із застосуванням мікрохірургічної техніки та зовнішньої фіксації апаратами.

Сержант К., 19 років, 08.07.87 на 20-у добу з моменту травми переведений в армійський госпіталь з омедб дивізії в стані септичного шоку з діагнозом: мінно-вибуховий поранення, множинні осколкові наскрізні і сліпі поранення правої гомілки з великим ушкодженням м'яких тканин , вогнепальні роздроблені переломи гомілкових кісток в середній третині, ускладнені вогнепальною остеомієліт і остеоміелітіческой флегмоной.

На тлі інтенсивної терапії проведені резекція уражених гнійним процесом уламків, розтин і дренування гнійних затекло, лікувальна іммобілізація апаратом Ілізарова зі збереженням довжини сегмента. Через 12 днів після купірування місцевого запального процесу виконані поперечна остеотомія проксимального уламка болинеберцовой кістки і фіксація проміжного фрагмента спицями, проведеними через резервне кільце апарату. В подальшому благополучно здійснено заміщення дефекту великогомілкової кістки довжиною 6 см методом невільною кісткової пластики. Консолідація перелому через 8 міс, а через 12 міс практично повністю відновлена ​​функція кінцівки (рис. 3.36).

Локалізація патологічного процесу і обсяг оперативних втручань

1. Локальна

Діафіз трубчастої кістки:

-кюретаж;

-кюретаж + пломбування;

-кюретаж + постійне зрошення;

-краевая резекція + шкірно-фасциальная пластика;

-секвестректомія + м'язова пластика.

2. Поширена

-секвестректомія + м'язова пластика (від 1 до 3 клаптів);

-секвестректомія + комбінована пластика: м'язова пластика +

пломбування (для вирівнювання складного рельєфу кісткової порожнини);

секвестректомія + кісткова пластика;

-резекція ураженої ділянки кістки на протязі.

метаепіфіза

Дистальний метаепіфіза великогомілкової кістки:

-секвестректомія + м'язова пластика сгибателем I пальця по В.Н.

Борисенко;

-секвестректомія + італійська м'язова пластика;

-секвестректомія + кісткова пластика;

-секвестректомія + м'язова пластика вільним клаптем на

судинної ніжці.

Суглоби Тазостегновий:

-артротомія + резекція головки (і шийки) + зрошення і активне

дренування порожнини;

-артротомія + резекція головки (шийки, частини вертлюжної западини) + м'язова пластика + активне дренування.

колінний:

-артротомія + зрошення і дренування порожнини;

-артротомія + резекції:

а) при ураженні суглобового хряща - артродезування

компрессионно-дистракційного апарату;

б) при ураженні епіфізів:

Iетап - одномоментна компресія резектованих решт уламків компрессионно-дистракційним апаратом,

IIетап - після загоєння рани - подовження кінцівки за рахунок утворюється первинної кісткової мозолі. гомілковостопний:

-артротомія + субхондральну резекція + позавогнищевий фіксація;

-артротомія + астрагалектомія + резекція суглобового кінця великогомілкової кістки, щиколоток + позавогнищевий фіксація;

-артротомія + резекція таранної і великогомілкової кісток + кісткова пластика + позавогнищевий фіксація.

Плечовий, ліктьовий, променевозап'ястний:

-артротомія + зрошення рани і дренування;

-артротомія + резекція уражених суглобових поверхонь + позавогнищевий фіксація (для плечового суглоба - Торакобрахиальную гіпсова пов'язка).

Плоскі кістки:

-секторальная резекція (екстирпація).

Класифікація. Пошкодження м'яких тканин

По виду ушкоджень: відкриті (рани, відшарування шкіри, розчавлювання, руйнування); закриті (забиті місця, розриви зв'язок, вивихи).

За локалізацією: плече, передпліччя, таз, стегно, гомілку, стопу.

З наявністю супутнього ушкодження судин, нервів.

Переломи кісток кінцівок.

За механізмом травми: пряма, непряма.

За характером перелому: внутрішньосуглобові (Т- і V-подібні, Імпресійна); метадіафізарних (вбиті, поперечні, косі, уламкові, роздроблені).

За локалізацією: ключиця, лопатка, плечова кістка, кістки передпліччя, кисті, стегнова кістка, кістки гомілки і стопи.

По виду перелому: відкриті, закриті.

За рівнем: верхня, середня, нижня третина.

За супутнім пошкоджень: судини, нерви (без пов¬режденія, з пошкодженням).

Пошкодження суглобів.

По виду ушкодження: закриті, відкриті (проникаюче, непроникаюче).

За характером пошкодження м'яких тканин: удари і пошкодження внутрішніх елементів (з гемартрозом і без гемартроза).

За характером пошкоджень суглобової поверхні: без пов-нов, обмежені, великі руйнування.

За локалізацією: плечовий, ліктьовий, променевозап'ястний, тазо-стегновий, колінний, гомілковостопний.

За супутнім пошкоджень: судини (розрив, тромбоз), нерви (ізольовані пошкодження стовбурів, сплетінь).

Обсяг допомоги на етапах медичної евакуації

Перша і долікарська допомога полягає в іммобілізації кінцівки підручними засобами, табельними шинами. При відсутності шин руку прибинтовують до тулуба, пошкоджену ногу - до здорової. Вводять анальгетики.

Перша лікарська допомога включає:

-переліваніе кровозамінників при значній крововтраті і ознаках шоку;

-обезболіваніе в гематому або футлярних анестезію при закритих переломах;

-околораневую інфільтрацію розчином новокаїну з антибіотиками при відкритих пошкодженнях;

-іммобілізацію табельними шинами, їх виправлення і

зміцнення;

-контроль джгута при пошкодженнях магістральних артерій;

-внутрімишечное введення наркотичних анальгетиків істолбнячного анатоксину при відкритих переломах.

Кваліфікована медична допомога

В інтенсивному лікуванні потребує не більше 2% постраждалих, в основному з переломами стегнової кістки. На даному етапі проводять:

-інфузіонное лікування пораненим із значною крововтратою і знаходяться в стані шоку;

-рентгенологіческое обстеження;

-первинна хірургічну обробку великих ран м'яких тканин і відкритих переломів;

-подкожние фасціотоміі кістково-фасциальнихфутлярів

при вираженому або наростаючому набряку сегмента;

-пункціі великих суглобів при пошкодженнях;

-вправленіе вивихів;

Остеосинтез уламків кісток на даному етапі виконувати забороняється. Іммобілізацію кінцівок здійснюють гіпсовими лангетную пов'язками або табельними шинами, укріпленими гіпсовими кільцями.

Спеціалізована медична допомога

На даному етапі при лікуванні переломів неогнестрельного походження використовують всі сучасні методи фіксації кісток. Застосовують первинний, відстрочений і пізній остеосинтез. При виборі методу фіксації уламків керуються загальним станом, терміном, що минув після травми, видом рани, перелому, їх локалізацією, а також прагнуть до найменшої травматичності і можливості дотриматися механічні принципи (зіставити відламки і створити між ними міцний контакт на весь період зрощення).

До первинного внутрішнього, або стаціонарний, або позавогнищевий остеосинтезу вдаються тільки при неефективності гіпсової іммобілізації або неможливості її використання. При закритих переломах стегнової, плечової кістки, кісток передпліччя частіше використовують внутрішній остеосинтез, кісток гомілки - чрескостний остеосинтез апаратами.

Гіпсова пов'язка залишається найбільш доцільним способом знерухомлення уламків при відкритих переломах довгих кісток без зміщення уламків або при їх незначній зміщенні, що не вимагає репозиції, після одномоментної репозиції переломів плечової кістки і кісток передпліччя з будь-яким характером зламу, після поперечних і близьких до них переломів кісток гомілки. Протипоказанням до накладання гіпсової пов'язки є несприятливий стан м'яких тканин, що вимагає постійного спостереження.

Скелетневитягування застосовують частіше як тимчасовий метод лікування.

При відкритих переломах доцільний відстрочений внутрішній остеосинтез, що проводиться за показаннями після загоєння ран м'яких тканин і нормалізації показників периферичної крові. Зовнішній чрескостний остеосинтез апаратами застосовують при лікуванні будь-якого осколкових діафізарного перелому довгої кістки, особливо при несприятливому стані м'яких тканин, що вимагає постійного спостереження.

До резекції кістки на протязі з одночасною невільною кістковою пластикою вдаються при тотальному гнійному ураженні.Хірургічна тактика при лікуванні постраждалих з множинними переломами полягає в одночасному вирішенні завдань з порятунку їхнього життя, попередження ускладнень і лікування переломів. В першу чергу проводять протишокові заходи: зупиняють кровотечу і заповнюють крововтрату, нормалізують кровообіг, усувають причини розладу дихання. У цей період оперативні втручання можна проводити тільки за життєвими показаннями (кровотеча, розтрощення кінцівок). Знерухомлення уламків кісток здійснюють простими малотравматичними методами, зокрема чрескостной фіксацією відламків стрижневими апаратами одноплощинного дії.

Хірургічну обробку рани, репозицію уламків кісток і їх фіксацію виконують після стабілізації гемодинамічних показників.

Лікування поранених з вибуховими травмами кінцівок на етапах медичної евакуації

Особливості клінічних проявів та діагностики вибухових травм. Клініка вибухових травм буває строкатою через безліч одночасно або послідовно з'являються симптомів поразок різного характеру і локалізації. Основною ознакою множинних і поєднаних травм залишається важкий загальний стан (блідість шкірних покривів і губ, холодний піт, частий ниткоподібний пульс, низький артеріальний тиск і інші ознаки травматичного шоку). Іноді це стояння чи не пояснюється видимими ушкодженнями, тому необхідно постійно пам'ятати про приховані джерела кровотечі. Особливо це важливо при доставці поранених з накладеними джгутами і транспортними шинами, тому що зовнішній вигляд місцевих змін і виконані заходи спрощують загальну картину і демобілізують увагу. Тільки після початку протишокових заходів і, природно, зняття джгутів та іммобілізації можна почати планомірне вивчення анамнезу, причин і обставин травми, які можуть надати істотну допомогу в діагностиці не тільки місцевих, а й загальних порушень.

Оскільки багато постраждалих доставляються без свідомості, слід починати з виявлення життєво небезпечних порушень дихальної та серцево-судинної систем. Найчастіше виявляються порушення, пов'язані з гострою анемією, ураженням головного мозку, паренхіматозних органів, спинного мозку. У постраждалих в свідомості важливе значення має з'ясування більш точних обставин травми і детальне вивчення скарг.

Послідовне і можливо повне обстеження всіх без винятку частин тіла абсолютно необхідно. Це дозволяє встановити всі пошкодження і попередньо оцінити їх тяжкість.

Множинні і багатофакторні пошкодження вимагають комплексного обстеження за участю багатьох фахівців. Крім хірурга і травматолога, в огляді обов'язково повинні брати участь анестезіолог, реаніматолог, офтальмолог, отоларинголог, невропатолог, нейрохірург, терапевт, уролог і фахівець з функціональної діагностики під керівництвом провідного хірурга.

Досвід показав, що підсумком такої роботи зазвичай стає складний діагноз, в якому слідом за констатацією загальної тяжкості стану, зазначенням ступеня шоку наводиться перелік багатьох пошкоджень. При відносно легких вибухових травмах діагноз виглядає скромніше, але це не виключає, а вимагає можливо повного обстеження.

При отриманні відомостей (з анамнезу, зі слів супроводжуючих) про причетність пораненого до впливу вражаючих факторів будь-якого вибуху необхідно мати на увазі найбільш типовий комплекс поразок - загальна контузія + інші травми. Вкрай важливо з'ясувати деталі обставин вибухової травми, але в умовах масового надання допомоги, гострої нестачі часу можна приділяти цьому надмірну увагу. Слід проводити обстеження за певною схемою. При вибуховий травмі, яка має особливу тяжкість і множинні пошкодження, доцільно виділити провідні, тобто найбільш небезпечні для життя в даний момент. Це тим більш необхідно, що іноді обстеження здійснюється одночасно з жізнеспасающей лікувальними заходами (протишокова терапія, операції з приводу внутрішнього, зовнішнього кровотечі, здавлення головного мозку, пошкодження порожнистих органів, відривів і руйнувань кінцівок).

У всіх випадках слід встановити характер і тяжкість пошкоджень головного мозку (вони бувають практично завжди!), Органу зору, ЛОР-органів, щелепно-лицевої ділянки, якщо вони є.

Основою діагностики повинні служити результати об'єктивного обстеження, спрямованого на виявлення всіх пошкоджень. Його починають з оцінки гемодинаміки і послідовно проводять ретельний огляд, пальпацію та інші тести, що застосовуються в загальнохірургічної діагностиці. Особливу увагу приділяють діагностиці ушкоджень опорно-рухової системи. В необхідних випадках, навіть при підозрі на пошкодження, слід проводити рентгенологічне обстеження. При множинної і поєднаної травми здійснюють екстрену оглядову рентгенографію всього тіла або найбільш схильних до травмі областей - черепа, хребта, грудей, черевної порожнини, тазу, великих суглобів кінцівок.

Екстрене лабораторне обстеження повинно включати уточнення величини крововтрати за показниками гемоглобіну, гематокриту, шокового індексу, при можливості ОЦК, ЦВТ, кислотно-основного стану крові.

Пораненим, які знаходяться у важкому стані, слід відразу ж виконати катетеризацію сечового міхура для постійного контролю за кількістю і якістю сечі. Оскільки дані ЕКГ можуть об'єктивно свідчити не тільки про діяльність серця, а й про стан гомеостазу в цілому, дуже бажано записувати ЕКГ повторно.

Необхідно ретельне дослідження стану великих судин, при показаннях - за допомогою ангіографії, оскільки навіть точкове поранення або зовнішня гематома в проекції судини можуть означати пошкодження великої артерії з подальшим виникненням масивних кровотеч.

Наведений перелік досліджень можна доповнити і розширити відповідно до рекомендацій консультантів. Обстеження постраждалих з вибуховою травмою триває під час хірургічної обробки. Тут виявляють характер і протяжність первинного некрозу, а також кордону життєздатних тканин в зонах первинних і віддалених пошкоджень.

Принципи лікування постраждалих з вибуховими травмами. Лікування проводять комплексно з урахуванням тяжкості загального стану пораненого і місцевих пошкоджень. Слід прогнозувати можливість Микитова поразок, зокрема інфекційні захворювання у поранених. При лікуванні слід виділяти періоди шоку, ранніх і пізніх ускладнень і одужання (табл. 3.3). У I періоді проводять протишокову терапію, спрямовану на усунення порушень життєво важливих функцій і нормалізацію гомеостазу. У цей період виконують мінімальні оперативні втручання за життєвими показаннями.

У II періоді продовжують інтенсивну терапію з метою ліквідації зберігаються розладів основних життєво важливих функцій, їх стабілізації і підтримки параметрів гомеостазу, профілактики та лікування ускладнень, що виникають в процесі розвитку травматичної хвороби.

III період включає виконання реконструктивно-відновлювальних операцій, загальнозміцнюючу лікування, фізіотерапію, трудотерапию, протезування, а також лікування віддалених наслідків.

Середньостатистична потреба в переливанні крові і рідин в I періоді становить близько 3 л крові і 3-4 л кровозамінників, що зазвичай забезпечує поповнення крововтрати (зазвичай в пропорції 1: 1). Надалі переливання крові і рідин визначають залежно від стану поранених і успішності хірургічного лікування.

Техніка оперативних втручань при вибухової травми відрізняється деякими особливостями, проте вирішальне значення набуває їх черговість.

Першочерговими слід вважати операції на органах грудної та черевної порожнини, черепі і головному мозку, а також кінцівках по зупинці триваючого внутрішньої і зовнішньої кровотечі. Перелік і обсяг оперативних втручань для кожного пораненого можуть змінюватися, але дають уявлення про завдання та зміст відновлювальних операцій практично на всіх областях тіла при всіх основних видах хірургічної патології.

Особливості ампутацій при мінно-вибухових пораненнях і травмах

Оперативні втручання при відриву і руйнування кінцівок проводять після виведення поранених зі стану шоку, при поєднаних пораненнях - після зупинки внутрішньої кровотечі і стабілізації основних гемодинамічних показників, при супутніх пораненнях магістральних судин - після їх тимчасового протезування. Основний принцип ампутацій залишається незмінним - виконувати їх по можливості дистальное, але в межах життєздатних тканин. В цьому відношенні вибір рівня залишається складним питанням, що вимагає вдосконалення. Найчастіше його визначають під час операції шляхом діагностичних розрізів. Якщо на передбачуваний рівень усічення спостерігаються виражений набряк м'язів, зміна їх забарвлення до темно-вишневого кольору, немає кровотечі і скорочення при подразненні, визначаються розшарування м'язів і їх відшарування від кістки, то рівень ампутації вибирають проксимальніше в межах життєздатних тканин (рис. 3.39). При виконанні ампутації на рівні верхньої третини гомілки іноді на тлі незмінених м'язів задньої групи чітко виділяються забиті м'язи передньої групи, видалення яких супроводжується вичленовуванням малогомілкової кістки. На етапі спеціалізованої допомоги при виборі методу ампутації застосовують ангіографію, а також сучасні неінвазивні методи оцінки мікросудинних русла.

Техніка ампутації також має особливості. Оперативні втручання виконують під наркозом в поєднанні з провідникової анестезією, під джгутом, з викроювання шкірно-фасциальних клаптів в залежності від конфігурації ран, з обов'язковою декомпресією шляхом фасціотоміі ураженого сегмента, при необхідності і проксимального. Елементи техніки усічення, перев'язки судин змін не зазнали. Рани кукси після вибухових поранень зашивати категорично забороняється, як правило, їх тампонируют серветками, змоченими розчином перекису водню. У серветки поміщають різні гідрофільні препарати, при їх відсутності - присипку Житнюка. Для запобігання ретракції шкірних клаптів їх краю зближують за допомогою 2-3 швів, забезпечують іммобілізацію кінцівки лонгетную гіпсовою пов'язкою. Позитивне розвиток ранового процесу, відсутність некрозу тканин дозволяють закрити рану кукси відстроченими первинними швами і готувати куксу до лікувально-тренувального протезування.

Особливості хірургічної обробки вибухових поранень кисті і стопи. Кваліфіковану хірургічну допомогу полягає в зупинці зовнішньої кровотечі, збереженні важливих анатомічних утворень, незважаючи на гадану нежиттєздатність тканин, проведенні декомпресії кисті шляхом перетину карпальний зв'язки (рис. 3.40), туалеті поверхні рани та іммобілізації сегмента.

Первинна хірургічна обробка ран стопи включає розсічення тканин, по можливості повне висічення нежиттєздатних тканин, пасивне дренування кишень, декомпрессивная фасціотомію шляхом перетину сухожильного розтягування по передній поверхні гомілковостопного суглоба, іммобілізацію сегмента.

Спеціалізована медична допомога. Реконструктивно-відновлювальні операції проводить травматолог, який пройшов спеціалізацію з хірургії кисті і володіє технікою пластичних операцій.

Відновлювальні операції на структурах стопи можливі після загоєння ран, а також при відмежуванні гнійного про¬цесса. Провідна роль у відновленні зводу стопи і утриманні відламків кісток належить апаратам зовнішньої фіксації.

Сучасні можливості хірургії, що включають втручання на магістральних судинах, остеосинтез, особливо позавогнищевий, шов, пластику нервів, відновлення судин малого калібру і сухожиль із застосуванням мікрохірургічної техніки, різні види шкірної пластики, забезпечують максимальне відновлення пошкоджень, викликаних вибуховий травмою.

Реабілітація поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок

Основні принципи відновного лікування

Відновлювальне лікування поранених з бойовими ушкодженнями кінцівок включає в себе медичну, соціальну та професійну реабілітацію (схема 4.1).

Медична реабілітація об'єднує хірургічні та медикаментозні методи, бальнеотерапію, кліматотерапію, лікувальну фізкультуру, фізіотерапевтичні процедури і дієтотерапію.

Основним завданням поєднання хірургічної реабілітації з лікувальною фізкультурою, фізіотерапією і курортними факторами є підвищення ефективності і скорочення термінів етапною і заключній реабілітації. Система відновного лікування при заключній реабілітації, зокрема лікувальна фізкультура, планомірно переростає у фізичну підготовку військовослужбовців.

Соціальна реабілітація включає заняття, спрямовані на вироблення і закріплення навичок самообслуговування, виконання пораненими колективних завдань, а також індивідуальні бесіди з метою емоційно-психологічної реадаптації.

Професійна реабілітація включає заняття зі стройової та фізичної підготовки (з елементами бойової підготовки).

Основні цілі і принципи реабілітації:

-можливо ранній початок реабілітаційних заходів, покликаних унеможливлювати стійкі порушення функції;

-преемственность реабілітації, яка доповнює лікувальні заходи, в тому числі хірургічні втручання;

Безперервність реабілітації до функціонального відновлення;

-комплексний характер реабілітаційних заходів

під керівництвом травматолога-ортопеда;

індивідуалізацію програми реабілітаційних заходів в залежності від особливостей пораненого і патологічного процесу;

-здійснення реабілітації в колективі поранених для прискорення відновлення функцій;

-возвращеніе реабілітанта до суспільно корисної праці, відновлення трудо- і боєздатності.

Ефективність реабілітаційних заходів багато в чому залежить від правильності визначення показань, періоду і схеми їх використання в загальному процесі лікування.

Виділяють групи поранених, що поступили в реабілітаційний центр для етапної або заключній реабілітації з ушкодженнями верхніх або нижніх кінцівок. Перебіг патологічного процесу і реабілітаційні заходи у поранених поділяються на 5 періодів.

До 1-го періоду відносять стадію травматичного запалення при пораненнях м'яких тканин та переломах кісток тривалістю 10-15 днів. Основними завданнями реабілітації 1-го періоду є знеболювання, ліквідація набряку, розсмоктування крововиливів і випотів, організація гематом, загоєння ран м'яких тканин. Лікування проводиться в госпіталі.

2-й період - перебудова мягкотканного рубця і утворення первинної кісткової мозолі при переломах, він триває з 15-го до 30-60-го дня. Завданнями реабілітації є знеболювання, стимуляція утворення кісткової мозолі, профілактика функціональних порушень, тутоподвіжності, атрофії м'язів.

3-й період - утворення кісткової мозолі, він триває з 30-го до 90-120-го дня. Завдання реабілітації: посилення процесів мінералізації кісткової мозолі, поліпшення трофіки тканини, попередження ускладнень, тугорухливості і м'язових атрофії, анатомічне та функціональне відновлення пошкодженої кінцівки.

4-й період - етап залишкових явищ, наслідків поранень при перебудувалася кісткової мозолі після перелому кісток і виражених функціональних порушеннях кінцівок. Реабілітаційні заходи в цьому періоді спрямовані на відновлення функції м'язів, опорної функції кінцівки і рухів в суглобах.

5-й період визначається наслідками травм - несправжніми суглобами, дефектами кісток і іншими станами, які вимагають тривалого спеціалізованого травматолого-ортопедичного лікування. Завданнями реабілітації в цьому періоді є стимуляція загальних захисних сил організму, поліпшення місцевого лімфообразованія і мікроциркуляції, профілактика набряків, м'язових атрофії і контрактур, остеопорозу, стимуляція репаративних про¬цессов в пошкоджених тканинах.

У 1-му періоді реабілітації відновлювальні заходи здійснюються при іммобілізації пошкодженої кінцівки незнімними гіпсовими пов'язками або апаратами зовнішньої фіксації. У 2-му і 5-му періодах використовують знімні засоби іммобілізації або апарати зовнішньої фіксації. У 3-му і 4-му періодах іммобілізацію кінцівки не застосовують. Це визначає обсяг і інтенсивність відновного лікування.

Медична реабілітація організовується на базі підрозділів, розгорнутих в складі лікувального закладу або реабілітаційного центру. Її здійснюють силами і засобами медичного складу під керівництвом і безпосереднім контролем лікарів і начальників госпіталів, санаторіїв чи реабілітаційних центрів. Соціальна та професійна реабілітація організовується у вигляді групових та індивідуальних занять під керівництвом командирів рот і призначених командирів взводів і відділень. Ці заняття проводять відповідно до розпорядку дня в спеціально обладнаних приміщеннях лікувальних установ, при сприятливій погоді - на відкритому повітрі, а також організують колективні екскурсії, відвідування історичних місць і культурних центрів. При проведенні хірургічної реабілітації начальник і лікарі лікувальних установ керуються даними обстеження і спостереження за пораненими, «Інструкцією по лікуванню переломів кісток в лікувальних закладах Міністерства оборони СРСР» (М., 1980).

Лікувальна фізкультура в системі реабілітації здійснюється в формі ранкової гігієнічної гімнастики; лікувальної гімнастики, в тому числі в басейні; механотерапії; спортивних ігор; прогулянок.

При вирішенні конкретних завдань в комплексній реабілітації військовослужбовців з наслідками бойових ушкоджень кінцівок можна застосовувати: гальванізацію і електрофорез лікарських речовин; діаміномотерапію; електростимуляцію; багатоканальну координаційну електроміостимуляція; ультразвукову терапію і фонофорез лікарських речовин, світлолікування (ультрафіолетове і інфрачервоне опромінення), гідротерапію (місцеві з додаванням лікарських речовин і рапниє ванни), теплолікування (грязе-, парафіне- і озокеритолікування); сонце-і воздухолеченіе (геліотерапія ран, сонячні та повітряні ванни), бальнеотерапію; морські купання. Методи фізіотерапії вибирають з урахуванням місцевого ранового процесу і періодом реабілітації.

Застосування лікувально-тренувальних протезів в комплексній реабілітації поранених і постраждалих з куксами кінцівок забезпечує раннє заповнення втраченого сегмента кінцівки і вироблення стереотипу ходьби без допомоги милиць, а також більш швидке формування кукси з перебудовою м'яких тканин, що в підсумку істотно скорочує терміни постійного протезування і прискорює повернення інвалідів до суспільно корисної праці.

Підготовка до лікувально-тренувального протезування включає ряд послідовних заходів, спрямованих на нормалізацію загального стану поранених і постраждалих, загоєння ран куксою і їх перебудову за допомогою фізіотерапії і лікувальної фізкультури.

Оперативні втручання показані при великих рубцях, спаяних з підлеглими тканинами і кісткою в зонах навантаження, довго не гояться ранах, трофічних виразках, хворобливих невромами, неправильно виконаних Обпиляєте кукси, остеомієліті решт гомілкових або стегнової кісток, гнійно-некротичних ранах і лігатурних свищах, а також при множинних остеофіти і конічної культі з опилом кістки, вистояти під шкіру. За свідченнями слід проводити пластичні операції, переважно з використанням місцевих тканин. При великих ранах, дефектах шкірних покривів доцільно застосовувати італійську шкірно-фасциальні пластику, пластику Філатовська стеблом або вільну пластику шкірно-фасціальними клаптями із застосуванням мікрохірургічної техніки. Реампутаціі виконують при кінцевих остеомиелитах, гнійно-некротичних ранах в стадії відмежування запального процесу, а також при довго не гояться ранах (виразках) досить довгих куксою. Короткі кукси гомілки (менше 4 см) і стопи (після усічення проксимальніше суглоба Лісфранка) подовжують методом невільною кісткової пластики за допомогою апаратів зовнішньої фіксації. При відхиленні малогомілкової кістки назовні виконують операцію по створенню кісткового блоку гомілкових кісток.

Для зменшення набряклості м'яких тканин кукси в ранній період після ампутації проводять фізіотерапію, спрямовану на поліпшення периферичного кровообігу (світлові ванни, кварц, солюкс, магнітотерапія, електроміостимуляція, озокеритові та парафінові аплікації, електро- і фонофорез лікарських речовин і ін.) У більш пізні терміни після ампутації кінцівки (12-15 міс з моменту операції) розвивається атрофія м'яких тканин кукси. Постійний протез до стабілізації розмірів кукси не призначають, так як в процесі ходьби тканини кукси швидко атрофуються і протез виявляється непридатним. Туге бинтування кукси в даний час не застосовується, так як не забезпечує поліпшення функціональних характеристик кукси. В період формування кукси призначають масаж і лікувальну фізкультуру, в тому числі активно-пасивну і фантомно-імпульсну гімнастику, краще в поєднанні з методами механічного загартовування і гідропроцедурами, продовжують фізіотерапію (електростимуляція м'язів, лазеротерапія, ультразвукова обробка ран).

Тимчасові протези нижніх кінцівок бувають індивідуальними і стандартними. До індивідуальних тимчасовим протезів відноситься лікувальний гіпсовий протез (так звана «козяча ніжка»). Він складається з індивідуально виготовленої гіпсової приймальні гільзи і дерев'яної стійки з металевими шинами, призначеними для надійного кріплення гіпсової приймальні гільзи. Досвід показав, що при застосуванні лікувальних гіпсових протезів швидко формується кукса, її розміри і форма також швидко стабілізується. Хворі рано починають ходити без кос¬тилей. Лікувальні гіпсові протези застосовують у випадках складного і атипового протезування, в тому числі на зігнуте коліно навіть при великих ранах куксою.

В даний час широке застосування отримали універсальні лікувально-тренувальні протези стегна (ПН6-41) і гомілки (ПНЗ-46), призначені для навчання хворих ходьбі і формування кукси в період підготовки їх до первинного протезування.

При первинному протезуванні, формуванні кукси і навчанні хворого ходьбі застосування лікувально-тренувальних протезів може бути обмежена 1 міс, тобто терміном виготовлення постійного протеза. За цей період, у міру атрофії тканин кукси і зношування гіпсового приймача можна провести 1 або 2 зміни прийомних гільз. Якщо атрофія тканин розвивається швидко, а приймальня гільза зберігає розміри і форму, можна використовувати додаткові бавовняні або вовняні чохли.

:)

  • Раневая балістика і морфологія вогнепальних переломів. Термінальна балістика вогнепальних поранень кінцівок
  • Морфологія репаративного остеогенезу при загоєнні вогнепальних переломів
  • Патогенетичні аспекти вогнепальних кістково-мязових ран кінцівок
  • Механогенез і патологія вибухових ушкоджень кінцівок
  • Основні вражаючі фактори БВД і механізм їх дії на організм людини
  • Патологічна анатомія вибухових пошкоджень
  • Патогенез вибухових пошкоджень
  • Лікування поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок на етапах медичної евакуації
  • Класифікація вогнепальних поранень суглобів
  • Локалізація патологічного процесу і обсяг оперативних втручань
  • Класифікація. Пошкодження мяких тканин
  • Лікування поранених з вибуховими травмами кінцівок на етапах медичної евакуації
  • Реабілітація поранених і постраждалих з бойовими ушкодженнями кінцівок

  • Скачати 105.07 Kb.