Блокади і анестезія






    Головна сторінка





Скачати 15.59 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір15.59 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д. м. н.

реферат

на тему:

"Блокади і анестезія"

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к. М. Н., Доцент

Пенза 2008

план

1. Висока спинномозкова блокада

2. Епідуральна анестезія

3. Анатомія епідурального простору

4. Диференціальна блокада і сегментарна блокада

література

1. Висока спинномозкова блокада

При підвищенні рівня сенсорної блокади відповідно збільшується вираженість фізіологічних реакцій.

При блокаді верхньогрудних або шийних сегментів високий ризик розвитку важкої артеріальної гіпотонії, вираженої брадикардії, дихальної недостатності.

При стійкої важкої артеріальної гіпотонії виникає гипоперфузия дихального центру довгастого мозку, що призводить до апное. Апное - найбільш поширене прояв високої спинномозкової блокади.

На розвиток високої спинномозкової блокади впливає кілька факторів, в тому числі загальна доза анестетика, положення хворого, відносна щільність розчину.

Раптове підвищення внутрішньочеревного тиску при пробі Вальсальви, кашлі або підйомі ніг безпосередньо після ін'єкції викликає зсув верхньої межі поширення гіпербаричної розчину в краніальному напрямку.

Непомічене і ненавмисне введення анестетика в субарахноїдальний простір при епідуральної анестезії тягне за собою значний ризик розвитку високої спинномозкової блокади, тому що при епідуральної анестезії використовують голки великого діаметра і високі дози анестетиків.

Лікування високою спинномозкової блокади полягає, перш за все, в забезпеченні прохідності дихальних шляхів і адекватного кровообігу. При дихальної недостатності проводять кисневу терапію.

При гіповентиляції показана допоміжна ШВЛ чистим киснем, при розвитку апное або втрати свідомості - інтубація трахеї і примусова ШВЛ. Можна очікувати появи брадикардії і артеріальної гіпотонії.

Для стабілізації артеріального тиску необхідна масивна інфузія, опускання головного кінця операційного столу і введення вазопресорів. Препаратом вибору є ефедрин, оскільки він одночасно стимулює серцевий викид і збільшує артеріальний тиск.

Може застосовуватися фенілефрин, який, володіючи ізольованою α-адреноміметичну активністю, звужує венозні судини, розширені внаслідок тотальної медикаментозної симпатектомії.

Відповідно до недавніх досліджень, при глибокої артеріальної гіпотонії і гіпоперфузії (на межі зупинки кровообігу) необхідно вводити потужні вазопресори, наприклад адреналін.

При високій центральній блокаді брадикардія обумовлена ​​незбалансованою тонической гіперактивністю блукаючого нерва. Виражену брадикардію лікують холиноблокаторами. В екстрених випадках перевагу віддають атропіну, тому що його дія розвивається швидко.

Якщо при високій або тотальної спинномозкової блокади всі порушення усунуті, дихання і кровообіг знаходяться під контролем анестезіолога, то можна проводити хірургічне втручання.

Як правило, апное носить тимчасовий характер, а втрата свідомості викликає амнезію, так що хворий не буде страждати від неприємних спогадів. Якщо показана інтубація трахеї, то невелика доза потужного інгаляційного анестетика полегшить адаптацію до интубационной трубці.

2. Епідуральна анестезія

Епідуральна анестезія, різновид центральної блокади, набула широкого поширення. Удосконалення обладнання та методик зробило епідуральну анестезію надзвичайно популярною в хірургії, акушерстві, лікуванні хронічних больових синдромів.

На відміну від спинномозкової анестезії, результатом якої є повна блокада або повна її відсутність ( "все або нічого"), при епідуральної анестезії можливі варіанти від аналгезії зі слабкою рухової блокадою до глибокої анестезії з повною рухової блокадою.

Необхідна інтенсивність анестезії досягається підбором анестетика, його концентрації та дози. Епідуральну анестезію застосовують при різних хірургічних втручаннях, в першому періоді пологів, для лікування післяопераційного болю.

Показання.

Основні показання для спинномозкової анестезії поширюються і на епідуральну. Крім того, установка катетера в епідуральний простір забезпечує додаткову перевагу - можливість проведення анестезії при тривалих операціях і в післяопераційному періоді.

Окремі свідчення.

А. Операції на тазостегновому і колінному суглобах. У порівнянні із загальною анестезією епідуральна анестезія при операціях на тазостегновому і колінному суглобах поєднується з меншим ризиком тромбозу глибоких вен.

Це дуже суттєва перевага, оскільки частота тромбозу глибоких вен при ендопротезуванні колінного суглоба за відсутності профілактики становить 30-50%, і головною причиною смерті при цих операціях є тромбоемболія легеневої артерії.

Крім того, при втручаннях на тазостегновому суглобі епідуральна анестезія зменшує інтраопераційну крововтрату.

Б. Шунтування при захворюваннях артерій нижніх кінцівок. Дослідження показали, що в порівнянні із загальною анестезією епідуральна анестезія під час шунтування судин нижніх кінцівок супроводжується великим збільшенням кровотоку дистальніше стенозу, а також меншою частотою післяопераційної оклюзії судинного трансплантата.

В. Пологи. Діти, народжені в умовах важких пологів, але на тлі епідуральної анестезії, мають кращі біохімічні показники, ніж діти, народжені в подібних же обставинах, але від матерів, які отримували опіоїди парентерально або не отримували анестезії взагалі.

Застосування епідуральної анестезії у важких пологах знижує перинатальний стрес. Феномен пояснюється зниженням концентрації катехоламінів.

Г. Післяопераційний період. Введення через епідуральний катетер місцевих анестетиків (у низьких концентраціях), опадів, а також комбінацій цих препаратів з іншими анальгетиками ефективно усуває післяопераційні болі.

На відміну від загальної анестезії практично не страждає функція легенів, що особливо важливо при обмеженому легеневій резерві (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легенів, виражене ожиріння). Післяопераційна епідуральна аналгезія дозволяє рано активувати хворого і покращує результати фізіотерапії.

Протипоказання.

На епідуральну анестезію поширюються всі протипоказання до спинномозкової анестезії. Необхідно дотримуватися особливих застережних заходів при ризику кровотечі в епідуральний простір. Через голку розміром 17 G анестетик вводять в епідуральний простір, яке містить сплетіння вен, позбавлених клапанів.

Введення такої великої голки тягне за собою ризик пошкодження невеликих кровоносних судин. Ризик крововиливи великий при лікуванні антиагрегантами або мінідозах гепарину, а також якщо введення антикоагулянтів необхідно по ходу хірургічного втручання.

Під час передопераційного лабораторного дослідження у цих хворих вимірюють протромбіновий час і частковий тромбопластиновий час. При необхідності введення антикоагулянтів по ходу операції епідуральну пункцію виконують максимально атравматично. Якщо з пункційної голки або катетера при аспірації з епідурального простору надходить кров, то процедуру краще відкласти до тих пір, поки анестезіолог НЕ буде впевнений, що введення необхідної дози гепарину не викличе кровотечі в епідуральний простір.

3. Анатомія епідурального простору

Вентрально простір обмежений твердої мозкової оболонки, а дорсально - жовтою зв'язкою. У краніокаудальном напрямку простір поширюється від великого потиличного отвори до крижової щілини.

Епідуральний простір заповнений рихлою сполучною тканиною, яка оточує епідуральні вени і корінці спинномозкових нервів.

Сполучна тканина забезпечує опір під час ін'єкції і протидія при введенні великого об'єму. У літніх пацієнтів опір сполучної тканини при введенні розчину може бути несподівано високим.

Епідуральні венозні сплетення зосереджені головним чином вентрально ілатерально, в дорсально-серединних відділах вони представлені незначно. Вгорі сплетення повідомляються з синусами твердої мозкової оболонки головного мозку, внизу - з крижовий сплетінням, вентрально - з системами верхньої та нижньої порожнистої вени і непарної вени.

Будь-яка перешкода венозного відтоку в системі порожнистої вени викличе застій в непарній вені і набухання епідуральних венозних сплетінь. Це трапляється при ожирінні, вагітності і при інших станах, що супроводжуються підвищеним внутрішньочеревних тиском (наприклад, асцит).

Кращий спосіб уникнути кровотечі або установки голки (катетера) в вену епідурал'ного сплетення - це припинити просування голки відразу після потрапляння в епідурал'ное простір по серединній лінії.

У епідуральному просторі немає артерій, але великі артеріальні колатералі проходять по самій його латеральної кордоні поруч з муфтами твердої мозкової оболонки, і при відхиленні голки від серединної лінії їх можна пошкодити.

Слід нагадати, що верхні грудні і поперекові сегменти спинного мозку кровоснабжаются з артерії Адамкевича, яка також може бути пошкоджена голкою при відхиленні від серединної лінії.

У самих латеральних відділах епідурального простору знаходяться муфти твердої мозкової оболонки, що оточують місця виходу спинномозкових нервів.

Тверда мозкова оболонка муфт истончена, через неї місцевий анестетик дифундує в цереброспінальну рідину, що і забезпечує епідуральну анестезію.

Таким чином, при епідуральної методикою анестетик не доставляє безпосередньо до нервової тканини, необхідна його дифузія з місця ін'єкції. При епідуральної анестезії загальна доза, що вводиться анестетика на сегмент спинного мозку значно вище, ніж при спинномозковій анестезії.

Найбільші спинномозкові нерви L 5 і S 1 найважче піддаються блокаді при епідуральної анестезії, тому при хірургічних втручаннях в зоні їх іннервації слід використовувати інші методи регіонарної анестезії.

4. Диференціальна блокада і сегментарна блокада

Так як можна провести епідуральну анестезію на рівні спинного мозку (а не виключно нижче нього, як спинномозкову), а також використовувати різні концентрації місцевих анестетиків, то існує можливість блокади частини сегментів спинного мозку.

Наприклад, при епідуральної аналгезії в акушерстві концентрація анестетика підбирається так, щоб отримати головним чином симпатичну і сенсорну блокаду під час відсутності рухової (диференціальна блокада).

Біль в першому періоді пологів сприймається нервами сегментів T X -L I і ефективно усувається при сенсорної і симпатичної блокаді нижнегрудного і поперекового відділу спинного мозку. Ця блокада дозволяє позбавити породіль від болю до тих пір, поки перший період пологів не перейде в другій. Якщо виникає необхідність у повній сенсорної і рухової блокаді промежини, то її можна забезпечити, запровадивши більш концентрований розчин анестетика в епідуральний простір на поперековому або крижовому рівні.

Наприклад, при використанні бупівакаїну для такої потужної анестезії необхідно ввести 0,5% розчин, в той час як концентрація менш 0,25% забезпечує тільки аналгезию і незначну моторну блокаду.

Як приклад сегментарной блокади можна привести пункцію і установку епідурального катетера в среднегрудном відділі для забезпечення анестезії при операціях на верхньому поверсі черевної порожнини (наприклад, холецистектомія).

Введення невеликих доз анестетика дозволяє забезпечити сенсорну блокаду в верхніх відділах черевної порожнини без вираженої блокади в нижніх кінцівках. В цьому випадку місцевий анестетик надходить в епідуральний простір селективно на обраному рівні і не виникає необхідності заповнювати простір від низу до верху, як було б необхідно при пункції на поперековому рівні.

Передопераційна підготовка.

А. Інформована згода. Процедура згоди на епідуральну анестезію аналогічна такій для спинномозкової, включаючи інформацію про можливу головного болю. Обов'язково слід зазначити, що ризик ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки в досвідчених руках відносно низький (<1%), але навіть якщо це трапиться і призведе до головного болю, епідуральний пломбування кров'ю ефективно усуне небажане ускладнення.

Хворого необхідно проінформувати, що не виключена катетеризація епідурального простору для післяопераційної аналгезії. Якщо планується епідуральний введення опіоїдів, важливо попередити про можливі ускладнення - депресії дихання, шкірній сверблячці, затримці сечі, а також про характер післяопераційного спостереження і інструментального моніторингу.

Б. Анамнез і фізикальне обстеження. Передопераційне обстеження відповідає принципам, описаним для спинномозкової анестезії. При епідуральної анестезії деякі супутні захворювання вимагають проведення особливо ретельного фізикального та лабораторного обстеження.

Наприклад, у породіль з прееклампсією висока ймовірність коагулопатии (що розпізнається по подовженню протромбінового або часткового тромбопластинового часу) і тромбоцитопенії, тому вони представляють групу підвищеного ризику судинних ускладнень, зумовлених введенням епідуральної голки і установкою катетера; отже, прееклампсія - показання для дослідження тромбоцитів і коагулограми.

При таких вадах серця, як аортальнийстеноз або ідіопатичний гіпертрофічнийсубаортальний стеноз, хворі не переносять різкого зниження загального периферичного судинного опору. У таких випадках або відмовляються від епідуральної анестезії, або вводять анестетик дуже повільно.

Характер планованої операції також впливає на вибір методики епідуральної анестезії. Епідуральна анестезія показана при операціях на нижніх кінцівках, промежини, органах малого таза, тазостегнових суглобах, органах нижнього (а іноді і верхнього) поверху черевної порожнини: ці анатомічні області відповідають тим рівням спинного мозку, які можуть бути адекватно блоковані при епідуральних введення анестетика.

Разом з тим епідуральна анестезія не завжди забезпечує повноцінну блокаду найбільших нервових корінців, тому її використання не рекомендується при втручаннях в області дерматомов L 5 і S 1 (гомілка і стопа). При короткочасних втручаннях на гомілці і стопі в разі наявності протипоказань до загальної анестезії слід віддати перевагу спинномозкову анестезію.

В. Лабораторне дослідження. Аналогічно лабораторному дослідженню перед спинномозковою анестезією.

Г. Премедикация. Премедикація перед епідуральної анестезією фактично ідентична премедикації перед спинномозкової. Одночасно роль премедикації зростає, тому що використовується голка більшого діаметра. Крім того, епідуральний простір пунктировать важче, ніж субарахноїдальний.

Перед пункцією необхідно отримати інформовану згоду, добитися хорошого взаєморозуміння з хворим, ввести анксіолитики і, можливо, аналгетики. Якщо хворий недоступний контакту або збуджений, то високий ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки і навіть пошкодження структур ЦНС.

література

1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрора, д. М. Н. М.В. Неверово, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. М. Н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред.В.Д. Малишева. - М .: Медицина. - 2000. - 464 с .: іл. - Учеб. лит. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х


  • 1. Висока спинномозкова блокада
  • 2. Епідуральна анестезія
  • 3. Анатомія епідурального простору
  • 4. Диференціальна блокада і сегментарна блокада

  • Скачати 15.59 Kb.