Анестезія у алкоголіків і наркоманів






    Головна сторінка





Скачати 18.75 Kb.
Дата конвертації04.06.2018
Розмір18.75 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н.,

реферат

на тему:

Анестезія у алкоголіків і наркоманів

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к.м.н., доцент

Пенза

2008

план

1. Загальна інформація

2. Передопераційна підготовка

3. Анестезія

4. Післяопераційний період

5. Особливості анестезіологічного забезпечення у опіатних наркоманів

6. Особливості анестезіологічного забезпечення у осіб, з пристрастю до барбітуратів і препаратів бензодіазепінового ряду

7. Особливості анестезіологічного забезпечення у осіб, які зловживали наркотиками в минулому

література


1. Загальна інформація

Обтяжлива вплив наркотиків і алкоголю під час проведення анестезії під час оперативних втручань, травматичних перев'язок і лікарських маніпуляцій у пацієнтів, що надходять на стаціонарне лікування як в плановому порядку, так і для надання невідкладної допомоги, становить досить значиму анестезиологическую проблему.

Поведінка, в результаті якого з'являється пристрасть до психотропних засобів, може бути обумовлено впливом найближчого оточення, соціальними причинами і спадковістю. Потреба в препараті варіює від звичайного бажання до загрозливого життя хворого пориву. При тривалому вживанні виникають толерантність, психічна і фізична залежність від препарату. Фізична залежність спостерігається при вживанні опіатів, барбітуратів, алкоголю і бензодіазепінів.

При абстиненції великий ризик небезпечних для життя ускладнень, зумовлених симпатичної гіперактивністю. Синдром абстиненції при звикання до барбітуратів характеризується занепокоєнням, тремором, судомами, галюцинаціями, нерідко виникає колапс і навіть зупинка серця. З усіх абстинентів синдромів синдром відміни барбітуратів найбільш небезпечний і характеризується найвищою летальністю.

Звикання до кокаїну пов'язано з його втручанням в метаболізм катехоламінів, зокрема норадреналіну, рівень якого підвищується. Кокаїн блокує дію норадреналіну, допаміну на пресинаптичні мембрани. Це супроводжується артеріальною гіпертензією, тахікардією, гіпертермією, підвищеної м'язової збудливістю.

Вдихання компонентів марихуани і коноплі стимулює симпатичну нервову систему і пригнічує парасимпатическую. Це слід враховувати при виборі медикаментів для проведення загальної анестезії. Використання атропіну і адреналіну може викликати у таких хворих небезпечну тахікардію.

Зловживання стимуляторами нервової системи (фенамін, кофеїн і ін.) Також підвищує адренергічну стимуляцію, але тривале їх застосування може виснажити депо катехоламінів. Пряма дія адреналіну, норадреналіну та інших адреностимуляторов на серце і судини в цьому випадку може виявитися непередбаченим. Використання цих коштів вимагає великої обережності.

Інформація про патологічному пристрасті дозволяє попередити небажані лікарські взаємодії, передбачити толерантність до анестетиків і полегшує розпізнавання синдрому відміни. Пацієнт може повідомити про свою згубну звичку (як правило, тільки при прямо заданому питанні) або ж, навпаки, приховати її. Розпізнати патологічна пристрасть до психотропних засобів під час короткої бесіди часто буває дуже важко. Численні точкові рубці на шкірі кінцівок в поєднанні з поганими периферичними венами вказують на внутрішньовенне введення наркотичних препаратів. Як правило, такі пацієнти схильні до шкірних інфекцій, тромбофлебіту, схудненню. У них часто зустрічаються ендокардит, гепатит В і С, ВІЛ-інфекція.

Потреба в анестетиках залежить від давності останнього прийому алкоголю або наркотичного препарату і схематично представлена ​​в табл.1.

Таблиця 1

Вплив гострого сп'яніння, хронічного вживання алкоголю і наркотичних препаратів на потребу в анестетиках

препарат гостре отруєння хронічне вживання
алкоголь
амфетаміни *
барбітурати
бензодіазепіни
кокаїн 0
марихуана 0
опіати
фенциклидин ?

Примітка: * - про бусловлено вираженою симпатичної гіперактивністю; ↓ - зменшення потреби в анестетиках; ↑ - збільшення потреби в анестетиках; 0 - ефекту немає; ? - невідомо.

Попереднє (тобто напередодні травми, операції) вживання наркотиків, алкоголю ускладнює подальше проведення анестезії. При гострому сп'янінні або синдром відміни планову операцію слід відкласти. Якщо проведення операції необхідно незважаючи на симптоми фізичної залежності, то в периоперационном періоді щоб уникнути виникнення синдрому відміни показано застосування препарату, що викликав пристрасть (при алкогольної залежності призначають бензодіазепіни) або його аналога (при залежності від опіатів можна використовувати будь-який наркотичний анальгетик).

Анестезія у хворих і постраждалих з хронічним алкоголізмом. При алкоголізмі в рівній мірі страждають всі життєво важливі органи і системи організму, а також імунітет і метаболізм в цілому.

2. Передопераційна підготовка

При проведенні передопераційної підготовки слід оцінити і, по можливості, коригувати порушення життєво важливих функцій. Особливі труднощі у анестезіолога представляє період абстиненції. У пацієнтів даної категорії це стан проявляється підвищеною збудливістю, гиперкатехоламинемии, артеріальною гіпертензією, тахікардією та аритмією. Надлишкова активність симпатичного відділу нервової системи може проявитися дезорієнтацією, галюцинаціями, гіпертермією, судомами. Останні можуть провокуватися гіпоглікемією. Нерідко спостерігаються метаболічні розлади у вигляді гипомагниемии, гіпокаліємії і респіраторного алкалозу, що вимагають корекції, оскільки можуть призвести до порушення серцевого ритму і гемодинаміки.

Може знадобитися придушення гіперактивності симпатичного відділу нервової системи, для чого використовують a- і b- адренолитики, а також лідокаїн, діазепам та інші седативні засоби.

При абстинентному синдромі з важкими вегетативними розладами до, під час і після операції нерідко потрібні внутрішньовенні інфузії 8% етилового спирту в 0,9% розчині натрію хлориду (0.5 г / кг) протягом 15 хв, щоб знизити збудливість нервової системи, зменшити катехоламінемію, скоротити потребу в анестетиках.

Необхідно поліпшення функції печінки, оскільки хронічний алкоголізм веде до її цирозу, зниження функції гепатоцитів, виникнення печінкової недостатності, портальної гіпертензії та порушення кровообігу шлунково-кишкового тракту. Печінкова недостатність супроводжується гипоальбуминемией, зниженням рівня факторів, що беруть участь в згортанні крові, і ферментів, в тому числі здійснюють детоксикацію медикаментів, які використовуються при анестезіологічному забезпеченні.

3. Анестезія

Алкогольна кардіоміопатія нерідко виявляється електрокардіографічними ознаками у вигляді порушення ритму, провідності, роздвоєння зубця Т і зміни сегмента ST (як при інтоксикації серцевими глікозидами). Пригнічення міокарда анестетиками у алкоголіків буває більш глибоким, що слід враховувати при індукції анестезії.

У зв'язку з порушенням функції печінки анестезію достатньої глибини можна досягти значно меншими дозами анестетиків, наркотичних анальгетиків та інших препаратів, які використовуються при проведенні загальної анестезії. Однак така ситуація виникає лише при важкому ураженні печінки, тоді як в початкових стадіях алкоголізму етиловий спирт стимулює зростання вироблення ферментів, що викликають биотрансформацию медикаментів. Толерантність до барбітуратів і седативним засобам у хворих на хронічний алкоголізм зростає, у зв'язку з чим можуть знадобитися підвищені дози застосовуваних препаратів. Тому у багатьох пацієнтів даної категорії індукція в анестезію звичайними дозами анестетиків подовжується і може супроводжуватися вираженим збудженням. Для підтримки анестезії у таких хворих потрібна більша кількість анестетиків.

Таким чином, при хронічному алкоголізмі дозувати препарати при анестезіологічному забезпеченні оперативних втручань слід обережно, керуючись клінічним ефектом.

Найбільш небезпечні порушення гемодинаміки під час анестезії спостерігаються у хворих, які приймають тетурам (антабус). Ці порушення пов'язані з гальмуванням тетурамом ферменту, що перетворює дофамін в норадреналін. Такі хворі, тому, дуже чутливі до дії барбітуратів (тіопенталу, гексенала). Обережно слід застосовувати у них і епідуральну, і спинальну анестезію.

Застосування міорелаксантів у даній категорії пацієнтів теж має свої особливості. Для отримання міорелаксації потрібна менша доза дитилина, так як руйнування його сповільнено внаслідок низької активності холінестерази. Міорелаксанти недеполяризуючої дії, навпаки, потрібні в більшій кількості.

Необхідно пам'ятати, що хворі на хронічний алкоголізм погано переносять операційний стрес через зниження активності симпатоадреналової системи, тому під час загальної анестезії у них нерідко виникає необхідність введення стероїдних гормональних препаратів.

4. Післяопераційний період

В післяопераційному періоді необхідні моніторинг кровообігу і дихання, подальша корекція і нормалізація метаболізму на тлі інфузійної терапії, контроль і, при необхідності, стимуляція діурезу.

Для пацієнтів, які страждають на хронічний алкоголізм, характерно пошкодження легенів з пригніченням мукоциліарного механізму дренування мокротиння. При розвитку вираженого цирозу печінки і появі портальної гіпертензії нерідко утворюються анастомози між медіастінальну і легеневими венами (шунтування крові), що викликає артеріальну гіпоксемію, що важко піддається корекції респіраторної терапією. Підтримка ефективної вентиляції в післяопераційному періоді є важливим компонентом інтенсивної терапії хворих даної категорії.

Анестезія у хворих і постраждалих з гострим алкогольним сп'янінням. Якщо при проведенні анестезії хворим на хронічний алкоголізм, як правило, потребують підвищених доз седативних і наркотичних засобів, то при гострому сп'янінні алкоголем дози анестезуючих препаратів повинні бути знижені.

Алкоголь, пригнічуючи центральну нервову систему, посилює дію депресантів ЦНС (барбітурати, нейролептики, атарактики, анальгетики наркотичного ряду), що пояснюється їх уповільненим метаболізмом при гострої алкогольної інтоксикації. Етиловий спирт посилює дію гіпотензивних препаратів внаслідок розширення судин шкіри і прямого депресивного дії на міокард.

У таких пацієнтів велика небезпека регургітації шлункового вмісту в зв'язку з розслабленням кардіального сфінктера. У міру елімінації алкоголю в інтра- і післяопераційному періоді у них може розвинутися алкогольний абстинентний синдром і делірій. Для профілактики даного ускладнення вдаються до глибокої седації або проводять інфузію 8% розчину етилового спирту (0.5 г спирту на кг маси тіла).

Анестезія у наркоманів.Особливості анестезіологічного забезпечення у наркоманів можуть бути пов'язані з синдромами звикання, абстиненції, спотворенням дії анестетиків та інших медикаментів, які використовуються під час загальної анестезії, а також із супутньою патологією, що розвивається у них з-за частих ін'єкцій препарату.

Сам по собі факт прийому наркотичних засобів не повинен бути приводом для занепокоєння анестезіолога. Якщо використовуваний препарат володіє невисоким потенціалом звикання (незначні психічні ефекти, невелика фізична залежність і низька толерантність), то така залежність не становить великої анестезіологічної проблеми. Насторожувати повинна виражений ступінь психічної або фізичної залежності, яка у різних препаратів неоднакова (табл.2).

Таблиця 2.

Препарати, що викликають залежність

препарати Вид і ступінь залежності
депресанти ЦНС психічна фізична
Етанол-барбітурати 2-4 2-4
опіоїди:
- m-агоністи 3-4 4
- m-агоністи-антагоністи 3 2
летючі препарати 2-3 1
кокаїн 2-4 0-1
кокаїн crock 4 1-2
амфетамін 2-4 0
Конопля (гашиш) 2 0
галюциногени 2-3 0

Примітка: ступеня залежності: 0-1 - низька або відсутня; 2 - легка; 3 - помірна; 4 - значна.

При підозрі на наркоманію необхідно особливо ретельно обстежити пацієнта (по можливості з забором токсикологічних проб), оцінювати ступінь вираженості залежності (анамнез, розпитування родичів). Важливо уточнити дози препаратів, що приймаються, прояви абстиненції, ступінь токсичного пошкодження внутрішніх органів. Залежність від ліків зазвичай поєднується зі страхом, що тягне за собою необхідність потужної премедикації. В останню, крім звичайних анксиолитиков, доцільно включати тривало діючий опиат з низьким наркогенним ефектом (бупренорфін).

Слід пам'ятати, що період хірургічного лікування - не дуже вдалий час для позбавлення пацієнта прийому наркотику. Навпаки, повинна бути досягнута стабілізація за рахунок застосування опиата на всіх етапах лікування: перед-, інтра- і післяопераційному. Хворий не повинен відчувати опиатного голоду з проявом абстиненції.

Толерантність до анестетиків виникає часто, але не у всіх випадках вона передбачувана. По можливості завжди віддається перевага регионарной анестезії. Загальну анестезію доцільно проводити за допомогою інгаляційних анестетиків. При пристрасть до опіатів не рекомендується вдаватися до агонистам-антагоністів опіатних рецепторів зі змішаним механізмом дії (трамадол), оскільки вони провокують гострий синдром відміни. З огляду на звикання до наркотичних анальгетиків, післяопераційну аналгезії следуетобеспечівать за допомогою місцевих блокад, використовуючи центральні анальгетики лише як необхідний фон.

5. Особливості анестезіологічного забезпечення у опіатних наркоманів

Гипералгезия - один із симптомів припинення введення опіоїдів (прихована повишеннаячувствітельность осіб з опійної залежності). З метою попередження синдрому відміни і стабілізації психічного статусу потрібно замісна терапія. Синдром відміни у опіатних наркоманів розвивається через 6-8 год після останнього введення, досягає свого максимуму через 36-72 год і триває близько 7-10 діб.

Для премедикації, якщо інтервал між анестезією і останнім введенням наркотику становить понад 48 год, пацієнт повинен отримувати адекватні і регулярні дози опіоїдів. Переважно ввести 10-20 мг метадону в / м (опиоид з подовженим періодом напіввиведення) і повторити цю ж дозу через 8 ч або використовувати бупренорфін (по 3 мг в / м через 8-12 ч). Перед анестезією доцільно використання препаратів бензодіазепінового ряду і (або) нейролептиків.

У пацієнтів даної категорії вибір також може бути зроблений на користь регионарной анестезії з використанням катетерной техніки, щоб забезпечити продовжений блок нервових стовбурів в післяопераційному періоді.

При проведенні загальної анестезії необхідно пам'ятати, що пацієнти з опійної залежності вимагають більш високих доз опіоїдів. Оскільки до барбітуратів, препаратів бензодіазепінового ряду і інгаляційним анестетиків перехресної стійкості не спостерігається, їх використовують у звичайній дозуванні. При виникненні гіпертензії і тахікардії доцільно застосування клонідину. При необхідності проведення ШВЛ краще використовувати недеполяризуючі міорелаксанти. У периоперационном періоді треба уникати антагоністів морфіну (налорфина гідрохлорид).

Для післяопераційного знеболювання застосовується епідуральна блокада, нестероїдні протизапальні засоби (анальгін, кеторолак, диклофенак та ін.) І наркотичні анальгетики.

6. Особливості анестезіологічного забезпечення у осіб, з пристрастю до барбітуратів і препаратів бензодіазепінового ряду

Синдром відміни барбітуратів короткої дії розвивається через 12 годин після останнього введення і досягає свого максимуму через 2-3 дня. При використанні барбітуратів тривалої дії він розвивається через 2-3 дня і досягає свого максимуму на 4-8 день. Для важкої барбитуровой залежності характерні епілептиформні припадки, у зловживають бензодіазепінами вони також зустрічаються, але значно рідше. Дані припадки можуть бути небезпечні для життя. Профілактика синдрому відміни досягається замісною терапією бензодиазепинами тривалої дії (діазепам, флунитразепам), в якості барбітурату тривалої дії застосовують фенобарбітал по 90-120 мг щодня.

Для премедикації використовують бензодіазепіни (діазепам) в дозі вище стандартної. Найбільш показана у цих пацієнтів регіонарна анестезія, хоча може бути застосована і загальна. Оскільки перехресна стійкість до опіоїдів відсутня, останні вводять в стандартній дозі. Доцільно використання інгаляційних анестетиків.

7. Особливості анестезіологічного забезпечення у осіб, які зловживали наркотиками в минулому

Для анестезіологічного забезпечення у хворих і постраждалих даної категорії краще використовувати регіонарних анестезію із застосуванням катетерной техніки або поєднання її з загальною анестезією інгаляційними засобами.

Для купірування больового синдрому в післяопераційному періоді доцільно застосувати епідуральну блокаду місцевими анестетиками або m-рецепторний опиоид бупренорфін, який має найменший наркогенний потенціал, парентеральневведення нестероїдних протизапальних засобів.

література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М .: медицина.- 2000.- 464 с .: іл.- Учеб. лит. Для слухачів системи післядипломної освіти ISBN 5-225-04560-Х


  • Анестезія у алкоголіків і наркоманів

  • Скачати 18.75 Kb.