Академічна історія хвороби






    Головна сторінка





Скачати 42.14 Kb.
Дата конвертації14.05.2017
Розмір42.14 Kb.
Типісторія хвороби

24

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра: "неврології та нейрохірургії"

Курс: "Професійні хвороби"

Курсова робота

Академічна історія хвороби

Зав. кафедрою: к. м. н., доцент

Викладач: завідувач відділенням

професійної патології ОКБ

імені М.М. Бурденко

клінічний діагноз

Основне захворювання: вегетосенсорна полінейропатія рук, помірно виражені прояви від впливу комплексу виробничих факторів (локальна вібрація, статичне м'язове напруження, переохолодження рук водою). Захворювання професійне.

Супутні захворювання: Хронічний плечолопатковий періартеріїт праворуч. Захворювання загальне.

Куратор: студентка

Дата початку курації: 24.03. 2008 р

Дата закінчення курації: 27.03. 2008 р

Пенза, 2008 р

паспортна частина

Ф. І.О .:

Вік: 48 років (дата народження 10.04 .1959 р)

Стать жіноча

Місце проживання: Пензенська область, м Никольск, вул. Будівельна, будинок 17

Професія: Шлифовщица

Місце роботи: пенсіонерка з 2005 року, 28 років працювала на заводі "Червоний Гігант" (з 1974 року по 2005 рік), з них 26 років Шлифовщица (з 1979 року по 2005 рік).

Дата і час надходження: 17.03. 2008 року в 10.40

Направлена: Обласний поліклінікою

скарги

Хвора скаржиться на ниючі, що ломить, що тягнуть болі в кистях, передпліччях, що турбують більше по ночах або під час відпочинку і супроводжуються неприємними відчуттями повзання мурашок, а також вона відзначає оніміння і мерзлякуватість рук, зниження сили в руках, судорожне зведення пальців рук, підвищену пітливість долонь, загальну слабкість, швидку стомлюваність, підвищену дратівливість.

Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Хвора народилася 10.04. 1959 року в Пензенській області місті Никольск, сьомою дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася без відхилень, відповідно до віку. Мати годувала її своїм молоком протягом 1,5 років. З 3 років пішла в дитячий сад. З 6 років відвідувала середню школу (закінчила 10 класів). Після закінчення школи вступила працювати на завод "Червоний гігант". Працювала 26 років працювала на заводі "Червоний гігант" Шлифовщица скловиробів. В даний час - пенсіонерка (з 2005 року).

Сімейно-статевий анамнез: Початок менструацій - 15 років, цикл встановився відразу. Місячні безболісні, рясні, тривалі (5 днів). Цикл регулярний - 26 днів. Почала вести статеве життя з 18 років. Заміжня, має двох дітей (сини). Вагітності і пологи протікали добре, без патології (2 вагітності - 2 пологів).

Трудовий анамнез: не працює, на пенсії з 2005 року.

Побутовий анамнез: Матеріально-побутові умови хороші, живе в приватному будинку разом з чоловіком. Кліматичні умови сприятливі. У зонах екологічного лиха не приходить.

Харчування: харчується регулярно 3-4 рази на день, але не завжди приймає гарячу їжу.

Шкідливі звички: Не курить. Алкоголь вживає в помірній кількості (у свята). Наркотики не пробувала.

Перенесені захворювання: У анамнезі ГРВІ. Травм, поранень, контузій не було. Наявність інфекційних захворювань (гепатит, туберкульоз, малярія, венеричні хвороби, ВІЛ - інфекція) заперечує. Гемотрансфузії не було.

Операційний анамнез: спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Косметологічних маніпуляцій, що супроводжуються порушенням цілісності шкірного покриву, хворий не проводилося. Регулярно відвідує стоматолога.

Алергічний анамнез: Наявність побутової, харчової алергії, а також непереносимість лікарських речовин хворазаперечує.

Спадковість: не обтяжена.

Трудова книжка (професійний маршрут)

Спірькіна Є.І., 41 рік (1959 р.н.), освіта середня (10 класів).

15.08. 1974 г. - прийнята в проф. училище в групу ровнільщіц. Наказ по проф. училищу від 15.08. 1974 р

04.03. 1975 г. - прийнята на прядильне виробництво, ровнільщіцей. Наказ № 162 від 08.07. 1975 р

11.09. 1977 г. - переведена в цех видування скловиробів видувальщіцей Наказ № 15 від 11.09. 1977 р

14.08. 1979 г. - переведена в цех обробки скловиробів учнем шлифовщика скловиробів. Наказ № 611 від 07.08. 1979 р

19.03. 1980 г. - переведена в цеху Шлифовщица скловиробів 3 розряду. Наказ № 32 / 5к від 19.03. 1980 р

20.01. 1992 г. - присвоєно 4 розряд Шлифовщица скловиробів. Наказ № 5 / 5к від 20.01. 1992 р

Санітарно - гігієнічна характеристика умов праці Шлифовщица скловиробів (2002 г)

Спірькіна Є.І., 43 роки (1959 р.н.) працює в цеху № 4 ФГУП завод "Червоний гігант" за професією Шлифовщица скловиробів і має загальний стаж роботи 28 років при стажі роботи за професією Шлифовщица скловиробів 26 років.

Професійні шкідливості: статичне напруження м'язів рук і верхнього плечового пояса, змочування і охолодження кистей і передпліч рук водою, локальна вібрація, супутній високочастотний шум.

Робочі операції полягають в нанесенні малюнка на скловироби за допомогою абразивного круга на верстаті САГ-3. Робоча, притискаючи оброблюваний виріб до поверхні, що обертає кола завдає на нього малюнок. Поза під час роботи - сидячи з нахилом тулуба вперед і з упором на ліктьові суглоби і передпліччя рук протягом 8 годинного робочого часу, з годинною обідньою перервою, при п'ятиденному робочому тижні. Для пом'якшення упору під ліктьові суглоби підкладаються гумові або поролонові губки. З метою зменшення пиловиділення і охолодження оброблюваного скловироби на абразивний круг подається вода, підігріта до 27-30 градусів, яка, стікаючи по кистях і передпліччях рук, охолоджується, охолоджуючи при цьому останні. Вага оброблюваних скловиробів коливається від 0,2 до 2-3 кг. Робочі операції супроводжуються високочастотним шумом з наступними частотними рівнями звуку:

63 Гц-70-76дБ ПДУ 95дБ 1000Гц 76-84дБ ПДУ 76дБ

125Гц-74-76дБ ПДУ 87дБ 2000Гц 78-87дБ ПДУ 73дБ

250Гц-74-75дБ ПДУ 82дБ 4000Гц 80-88дБ ПДУ 71дБ

500Гц-75-80дБ ПДУ 78дБ 8000Гц 80-88дБ ПДУ 69дБ

що перевищує гранично-допустимий рівень (ПДУ) на 2-19 дБ, згідно СН 2.2.4 / 2.1.8.562-96.

Параметри локальної вібрації на руках складають:

ПДУ ПДУ

8Гц-101-134дБ 115дБ 125Гц 106-126дБ 109дБ

16Гц-101-134дБ 109дБ 250Гц 111-128дБ 109дБ

31,5Гц-106-134дБ 109дБ 1000Гц 115-121дБ 109дБ

63Гц-106-134дБ 109дБ 1000Гц 115-121дБ 109дБ

що перевищує гранично-допустимий рівень (ПДУ) на 19-25 дБ, згідно СН 2.2.4 / 2.1.8.566-96.

Робота Шлифовщица відноситься до шкідливих умов праці 3 класу ступеня (3.3) по перерахованим вище параметрам і особливостям технологічного процесу. Робота за професією контролера скляного виробництва відноситься до 2-ий (допустимі умови праці) категорії.

Історія цього захворювання (Anamnesis morbi).

26 років працювала Шлифовщица скловиробів на заводі "Червоний Гігант" в умовах впливу локальної вібрації, статичного м'язового напруги, переохолодження рук водою. Вперше діагноз: вегетосенсорна полінейропатія рук, помірно виражені прояви від впливу комплексу виробничих факторів (локальна вібрація, статичне м'язове напруження, переохолодження рук водою). Захворювання професійне - був встановлений в березні 2003 року в Пензенському Центрі профпатології. З травня 2005 року - не працює. Втрата працездатності становить 20% до 23.03.08 р Останній рік лікувалася амбулаторно і стаціонарно. Стан хворої за останній рік стабільний.

Об'єктивне дослідження хворого (Status praesens objectivus)

Загальний огляд.

Стан хворої задовільний, температура тіла 36.6 0С. Свідомість ясна. Положення активне. Вираз обличчя спокійний. Зростання 167 см, вага 62 кг. Хвора нормостеніческоготипу статури (над - і підключичні ямки помірно виконані підшкірно-жирової клітковиною, розташування ребер косонісходящее, ширина міжреберних проміжків 1 см, епігастральній кут прямий, лопатки злегка виступають від задньої поверхні грудної клітини, співвідношення переднезаднего і бічного розмірів становить приблизно 2: 3 ).

Шкірний покрив помірно вологий, блідо - рожевого кольору. Його еластичність збережена, крововиливів, виразок, "судинних зірочок" немає. Тургор шкірного покриву збережений. Нігті овальної форми, деформація нігтьових пластинок відсутня. Волосся густі, сухі, блискучі, не січеться. Видимі слизові оболонки носа, рота, кон'юнктив блідо-рожевого кольору, вологі, чисті. Склери білі. Підшкірна клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Товщина жирової складки в області лопаток 1.0 см.

Периферійні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, передні і задні шийні, над - і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.

М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів в нормі, однакові по обидва боки.

Кістки не деформовані. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Лопатки розташовані симетрично (нижній кут правої лопатки розташовується на рівні нижнього кута лівої лопатки).

Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені.

Система органів дихання

Огляд: Ніс має нормальну форму. Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч нет.д. еформаціі м'яких тканин, почервоніння і виразки у зовнішнього краю ніздрів, герпетичної висипки так само не виявлено. Гортань нормальної форми. Набряклості в області гортані немає. Голос тихий.

Грудна клітка правильної форми, симетрична, нормостеніческоготипу (над - і підключичні ямки помірно виконані підшкірно-жирової клітковиною, розташування ребер косонісходящее, ширина міжреберних проміжків 1 см, епігастральній кут прямий, лопатки злегка виступають від задньої поверхні грудної клітини, співвідношення переднезаднего і бічного розмірів становить приблизно 2: 3). Вираженого викривлення хребта немає. Окружність грудної клітини становить 95 см. Екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна - 2см. Тип дихання - змішаний. Дихання ритмічне з частотою 17 дихальних рухів в хвилину, середньої глибини. Дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає.

Пальпація грудної клітки.При пальпації грудної клітки по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер болючості немає. Цілісність грудної клітини не порушена, еластичність збережена. Голосове тремтіння не змінено, однаково з обох сторін.

Перкусія. При проведенні порівняльної перкусії легень було виявлено ясний легеневий звук над усією поверхнею легень.

Дані топографічної перкусії:

Висота стояння верхівок легень

Межі

зліва

справа

спереду

3 см

3 см

ззаду

На рівні остистого відростка 7 шийного хребця

Ширина верхівкових полів (поля Креніга) - 4,1 см праворуч і 4,2

зліва.

Результати топографічної перкусії:

Нижня границя:

топографічні лінії

права легеня

ліва легеня

Окологрудінная

VI міжребер'ї

-

Серединно-ключично

VI ребро

-

передня пахвова

VII ребро

VII ребро

Середня пахвова

VIII ребро

VIII міжребер'ї

задня пахвова

IX ребро

IX ребро

МПРБФПЮОБС

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистийвідросток XI грудного хребця

Остистийвідросток XI грудного хребця

Активна рухливість нижнього краю легень по задній пахвовій лінії - 6,2 см справа і зліва.

Аускультація. При аускультації вислуховується незмінена везикулярне дихання по всіх легеневих полях. Крепітації та інших побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена, однакова над усією поверхнею легень.

Система органів кровообігу

Дослідження серця.

Огляд серцевої області. Форма грудної клітини в області серця не змінена. Видима пульсація в області серця, яремної ямки, надчеревній ділянці відсутня.

Огляд артерій і вен: "танець каротид" не проглядається, звивистість артерій нормальна.

Пальпація. При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, висотою 0,5 см, резистентний, сильний. Серцевий поштовх не визначається. Симптом "котячого муркотіння" негативний. Аортальной пульсації і пульсації легеневої артерії немає.

Перкусія серця.

Межі відносної тупості серця:

верхня - на рівні III ребра;

права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини;

ліва - в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії.

Конфігурація серцевої тупості нормальна. Розміри поперечника серця - 11 см, відстань від лівої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії - 8 см, від правої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії - 3 см. Ширина судинного пучка 6 см.

Межі абсолютної тупості серця:

верхня - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини;

права - в IV міжребер'ї по лівому краю грудини;

ліва - в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.

Аускультація серця. При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневої артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає.

Дослідження судин.

Пульс однаковий на обох променевих артеріях: частота 76 уд хв., Частий, помірного наповнення і напруження, швидкість поширення пульсової хвилі 5,1 м / с, високий, регулярний. Дефіцит пульсу не визначається. При пальпації аорти виявлена ​​слабка її пульсація в яремній ямці.

Аускультація судин. При вислуховуванні черевного відділу аорти, черевної артерії (в області мечоподібного відростка), ниркових артерій патологічних шумів не виявлено.

Артеріальний тиск на правій руці 120 і 70 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Огляд.

Порожнина рота: слизова блідо-рожевого кольору, помірної вологості, стан сосочкового шару в нормі, нальотів, тріщин, виразок немає. Зуби рівні, санувати, ясна, м'яке і тверде небо блідо-рожевого забарвлення, безболісні, нальотів, геморагій, виразок немає.

Живіт: симетричний, округлої форми, рівномірно бере участь в акті дихання; окружність живота на рівні пупка - 80 см.

перкусія

Тимпанічнийперкуторний звук, наявність переміщається рідини в порожнині живота не виявлено.

пальпація

Дані поверхневої пальпації: стан м'язів живота (тонус в нормі, напруження м'язів середнє, розбіжність прямих м'язів живота, грижа білої лінії, пупкова грижа відсутні), хворобливості при пальпації немає. Поверхневих пухлинних утворень не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Дані глибокої пальпації живота (глибокої методичної ковзної пальпації по Образцову-Стражеско): в лівій клубової області - сигмовиднакишка діаметром 1,5 см, гладка, щільна, не урчать, зміщується, безболісна. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, зміщується, безболісна. Висхідна і спадна кишки діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, безболісні, смещаеми, поверхня гладка, що не буркітливі. Поперечна ободова кишка 2 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, злегка зміщується, безболісна. Нижня межа шлунка пальпується на 4 см вище пупкового кільця, у вигляді еластичного валика, безболісна, характер поверхні - гладка. Сторож розташований на 3,2 см вище пупка циліндричної форми, діаметром 1,3 см, що не рухливий, безболісний, при пальпації відзначається невелике бурчання.

Аускультація

При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.

Печінка і жовчні шляхи

Огляд: випинання печінки немає, деформація в області печінки відсутня.

Перкусія.

Межі абсолютної тупості печінки по Курлову:

лінії

Верхня

Нижня

Права серединно-ключично

VII ребро

на 3 см нижче краю реберної дуги

передня серединна

-

на 3 см нижче реберної дуги

Ліва Реброва дуга

-

на рівні лівої парастернальних лінії

Наявність симптому Ортнера не виявлено.

Розміри печінки за методом М.Г. Курлова:

1. по правій серединно-ключичній лінії - 11 см;

2. по передній серединній лінії - 9 см;

3. по лівій реберної дузі - 8 см.

Пальпація: край печінки закруглений, м'який, безболісний, поверхня рівна, консистенція щільна. Жовчний міхур не пальпується. У місці проекції болючості немає. Симптоми Курвуазьє, Кера, Лепене, Мюсі, ​​Мерфі - негативні.

Аускультація: шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.

Селезінка.

Огляд: випинання не спостерігається, деформація в області селезінки відсутня.

Перкусія: перкуторно межі селезінки в нормі (довжині селезінки, розташовується по X ребру, становить - 6 см, а діаметр - 4 см).

Пальпація: не пальпується.

Аускультація: ознак періспленіта не виявлено.

Підшлункова залоза

Хворобливість в області її проекції відсутня.

Пальпація: підшлункова залоза не пальпується.

Система органів сечовиділення

огляд:

Поперекова область: гіперемії шкіри, припухлості, згладжування контурів поперекової області не виявлено.

Надлобковая область: обмеженого вибухне в надлобковій області немає.

перкусія:

поперекова область: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.

пальпація:

Нирки: не пальпуються в положенні стоячи і лежачи. При натисканні на верхню і середню, реберно-хребетних і реберно-поперекову точки болючість відсутня.

Сечовий міхур: не пальпується.

Розвиток зовнішніх статевих органів відповідає статтю і віком.

Ендокринна система

Щитовидна залоза не видно, не пальпується, визначається перешийок у вигляді еластичного тяжа шириною 0,5 см. Симптоми гіпертиреозу та гіпотиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерних для акромегалії немає. Порушень ваги (ожиріння, виснаження) немає. Пігментацій шкірного покриву, характерних для аддісоновой хвороби не виявлено. Волосяний покрив розвинений нормально, випадіння волосся немає.

Нервова система

Стан психіки.

Свідомість ясна, хвора орієнтована в просторі і часі. У контакт вступає охоче. Розумовий розвиток відповідає віку і освіті, на питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає швидко. Підвищеної дратівливості, апатії, депресії, ейфорії, легкодухості не відзначено. Підозріливості та нав'язливих страхів немає. Ставлення до свого захворювання критичне. У розмові хворий відзначається послідовний виклад подій, емоційних реакцій при розмові не виникало.

Мова, гнозія, ПРАКС

Мова хворий нормальна (дизартрії, скандування, монотонності, заїкання немає).Звернену мову розуміє. Цілеспрямовані дії, розуміння значення зорових, слухових подразників, орієнтування в просторі і топографія власного тіла збережені.

Функції черепних нервів в межах норми.

рухова сфера

Сила м'язів справа 5 балів, зліва 5 балів (D = S), обсяг активних і пасивних рухів повний, темп нормальний. Відзначається виражена пастозність в руках, більше виражена з правого боку.

Симптоми орального автоматизму не виявляються.

чутлива сфера

Хворобливість нервових стовбурів при пальпації і витягненні не відзначається. Болю в больових точках Валлі немає. Відзначається зниження вібраційної і больової чутливості в дистальних відділах верхніх кінцівок (з рівня середньої третини передпліччя). При пальпації визначається болючість м'язів передпліч. Анестезія, дизестезия, гиперпатия по відношенню до всіх видів чутливості не виявляються.

координація рухів

Гіперкінези: клонічні і тонічні судоми відсутні. Тремтіння немає. Скандували мова, адиадохокинез не виявляються.

менінгеальні симптоми

Ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні.

вегетативні функції

Дермографізм рожевий. Потовиділення, салоотделение, слиновиділення в межах вікової норми. Пролежнів немає. Хворобливість при пальпації вегетативних вузлів і сплетень не визначається. Пароксизмальні вегетативні розладу не виявлено.

Status localis

Кисті прохолодні, вологі, пастозні з мармуровим малюнком шкіри. При пальпації визначається болючість м'язів передпліч. Динамометрія з обох сторін - 10 кг. Вібротест з обох сторін - 3 - 4 сек. Проба з реактивною гіперемією - 2-50 сек. Холодова проба (позитивна) - побіління осі фаланг 4 пальців правої руки. Знижено карпорадіальний рефлекси з обох рук. Гипестезия по полиневритическому типу з рівня середньої третини передпліччя.

План обстеження хворої

Загальний аналіз крові;

Загальний аналіз сечі;

Біохімічний аналіз крові;

Флюорографія органів грудної клітини (ФГ ОГК);

Реовазографія (РЕО);

Електрокардіографія.

Результати лабораторного дослідження хворого.

показник

значення

норма

гемоглобін

139,0

120 - 166 г / л

еритроцити

3,96

3,5 - 5,0 * 1012 / л

гематокрит

37,3

35 - 50%

лейкоцити

3,52

4,0 - 8,8 * 109 / л

паличкоядерні

2

1 - 6%

сегментоядерние

63,9

45 - 70%

еозинофіли

1,7

0 - 4%

лімфоцити

22,2

18 - 40%

моноцити

9,6

2 - 9%

ШОЕ

6

1 - 16 мм / год

1. Загальний аналіз крові.17.03.08г.

2. Загальний аналіз сечі.

Кількість - 150 мл

Прозора

реакція кисла

Колір - солом'яно-жовтий

Відносна щільність - 1020

Білок - відсутня

Плоский епітелій 1 - 2 в полі зору

Лейкоцити 1 - 2 в полі зору

еритроцити незмінені

слиз ++

показники

результати

норма

Загальний білок

67,9 г / л

66-87г / л

холестерин

5,35 ммоль / л

3,0 - 6,2 ммоль / л

глюкоза

4,34 ммоль / л

3,0-5,9 ммоль / л

білірубін

14,0 мкмоль / л

8,5-20,5 мкмоль / л

серомукоїд

0,15 ум. Од.

0,13-0,23 ум. Од.

сіалова кислота

2,0 ммоль / л

2,0-2,4 ммоль / л

3. Біохімічний аналіз крові.17.03.08г.

17.03.08г. Реакція ІФА на сифіліс негативна.

Реакція РМП на сифіліс негативна.

4. Флюорографія.3.03.08г.

Висновок: патологічних змін з боку легень не виявлено.

5. РЕО.18.03.08г.

Фонова проба, передпліччя.

Пульсовое кровонаповнення зліва: помірно знижений (РІ = 0,063 ОМ), праворуч: трохи знижений (РІ = 0,089 ОМ).

Коефіцієнт асиметрії 28,9%.

Тонус артерій дрібного калібру і артеріол помірно знижений (ДКІ зліва = 5, праворуч = 7%).

Периферичний опір помірно знижений (ППСС зліва = 25, праворуч = 31%).

Венозний відтік зліва: в межах норми, праворуч: (ІВО = 3%).

Еластичні властивості артерій в межах норми.

Пензлик.

Пульсовое кровонаповнення значно знижений (РІ зліва = 0,048ОМ, праворуч = 0,028 ОМ).

Тонус артерій дрібного калібру і артеріол зліва: помірно знижений (ДКІ = 17%), праворуч: трохи знижений (ДКІ = 32%).

Периферичний опір трохи знижений (ППСС = 44%).

Венозний відтік зліва: (ІВО = 4%), праворуч: (ІВО = 3%).

Еластичні властивості артерій в межах норми.

6. ЕКГ.17.03.08г. Висновок: ритм синусовий, електрична вісь серця горизонтальна, ЧСС 76 в хвилину.

Диференціальний діагноз

Основні клінічні особливості перебігу та синдроми

вегетосенсорна полінейропатія

хвороба Рейно

сирингомієлія

міалгії,

міозити,

плексити

Залежність від професії

залежить

Не залежить

Не залежить

залежать

загальні розлади

Характерний полі-невритического синдром з розладом вібраційної, больовий почуттів-льності і ангіо- спазм перифери-чеських судин

Характерний виражений ангіодистонії-ний синдром периферичних судин з готівкового о-Чієм асфіксії тканин. Перехід в гангрену

Починається поволі. Повільно прогресує. Характерні сегментарні розлади чутливості. Атрофії, парези, паралічі

Хворобливий-ність при пальпації визначений-них м'язів і точок. Своеобра-зие рас-стройств почуття-льності при пле-ксить, немає ангіоспаз-ма перифе-рических судин

Напади побіління пальців

Виражені локально на одній руці, обох руках або ногах (в зави-ності від форми захворювання)

Виражені значно на верхніх і нижніх кінцівках

немає

немає

Розлади почуття-льності:

вібраційної

Практично завжди

немає

В рідких випадках

В рідких випадках

больовий

За поліневрітіче-ському типу

В рідких випадках

За сегментарному типу

При плекситах в області сплетення

температур-ний

У виражених стадіях захворювання

Чи не змінена або змінена не різко

Значне випадання по сегментарному типу

немає

тактильної

змінено

Як правило, не змінена

Чи не змінена

знижено

порушення трофіки

виражено

Виражено в залежності від стадії

Виражено в залежності від стадії

Виражено в зависи-мости від стадії

Як видно з таблиці вегетосенсорна полінейропатію необхідно диференціювати від інших захворювань непрофесійної етіології: хвороби Рейно, сирингомиелии і т.д. У нашому випадку у хворої чітко встановлено зв'язок захворювання з професією. Крім того, встановлено комплекс професійних факторів, вплив яких і призвело до розвитку хвороби. До них відносяться: локальна вібрація, статичне м'язове напруження, переохолодження рук водою.

У пацієнтки спостерігається полиневритический синдром з розладом вібраційної (Вібротест з обох сторін - 3-4 сек) і больової чутливості кистей, а також ангіоспазм периферичних судин верхніх кінцівок (кисті прохолодні, з мармуровим малюнком шкіри) - ці дані також свідчать на користь вегетосенсорной полінейропатії. При хвороби Рейно спостерігаються виражені судинні порушення, що поширюються на всі кінцівки і не поєднуються з сегментарними розладами чутливості. При сирингомиелии виникають виражені порушення рухової сфери (у хворої рухових порушень немає), а також спостерігається раніше випадання сухожильних рефлексів поряд з пирамидной симптоматикою (у хворої карпорадіальний рефлекси не випали, а лише знижені). Для сирингомиелии характерно розвиток артропатій і бульбарних розладів, у хворої дана патологія не спостерігається.

Диференціювати вегетосенсорна полінейропатію необхідно і від таких захворювань, як неврити і плексити.Слід мати на увазі, що при невритах і плекситах порушення чутливості має інший характер; не обов'язковий ангіоспазм, виявляються характерні больові точки. Міозити відрізняються від вегетосенсорной полінейропатії гострим початком, відсутністю розладів чутливості і тим, що вони добре піддаються лікуванню.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: вегетосенсорна полінейропатія рук, помірно виражені прояви від впливу комплексу виробничих факторів (локальна вібрація, статичне м'язове напруження, переохолодження рук водою). Захворювання професійне.

Супутні захворювання: Хронічний плечолопатковий періартеріїт праворуч. Захворювання загальне.

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Діагноз - вегетосенсорна полінейропатія рук, помірно виражені прояви від впливу комплексу виробничих факторів (локальна вібрація, статичне м'язове напруження, переохолодження рук водою).

Захворювання професійне поставлений на підставі:

Скарг хворого: на ниючі, що ломить, що тягнуть болі в кистях, передпліччях, що турбують більше по ночах або під час відпочинку і супроводжуються неприємними відчуттями повзання мурашок; оніміння, мерзлякуватість рук, зниження сили в руках, судорожне зведення пальців рук, підвищену пітливість долонь, а також загальну слабкість, швидку стомлюваність, підвищену дратівливість.

Даних анамнезу життя: хвора 26 років працювала Шлифовщица скловиробів на заводі "Червоний гігант" в умовах впливу локальної вібрації, статичного м'язового напруги, переохолодження рук водою.

Санітарно-гігієнічної характеристики умов праці:

професійні шкідливості: статичне напруження м'язів рук і верхнього плечового пояса, змочування і охолодження кистей і передпліч водою, локальна вібрація, супутній високочастотний шум;

робота Шлифовщица відноситься до шкідливих умов праці 3 класу ступеня (3.3).

Даних анамнезу захворювання: хвора 26 років працювала Шлифовщица скловиробів на заводі "Червоний гігант" в умовах впливу локальної вібрації, статичного м'язового напруги, переохолодження рук водою. Вперше діагноз професійного захворювання був встановлений в березні 2003 року в Пензенському ПРОФЦЕНТР, з 2005 року хвора не працює, втрата працездатності становить 20% до 23.03. 2008 р

Даних об'єктивного дослідження: кисті прохолодні, вологі, пастозні з мармуровим малюнком шкіри. При пальпації визначається болючість м'язів передпліч. Динамометрія з обох сторін - 10 кг. Вібротест з обох сторін - 3 - 4 сек. Проба з реактивною гіперемією - 2-50 сек. Холодова проба (позитивна) - побіління осі фаланг 4 пальців правої руки. Знижено карпорадіальний рефлекси з обох рук. Гипестезия по полиневритическому типу з рівня середньої третини передпліччя.

лікування

Стіл № 15.

Режим № 3.

ЛФК.

Масаж кистей і передпліч.

Електрофорез 5% розчином новокаїну або 2% розчином (водного) бензогексоній на кисті рук або комірцеву зону, сила струму 10-15 А, тривалість дії 10-15 хвилин, процедури проводити через день (15 на курс лікування).

Електричне поле УВЧ (високочастотна електротерапія) на комірцеву зону в слаботепловой дозі або навіть без відчуття тепла протягом 10 хвилин, через день, 15 процедур на курс лікування.

Ультрафіолетове опромінення (УФО) малими і суберітемних дозами, починаючи з ј біодози, дозування кожні 2 дні збільшувати на ј біодози і поступово довести до 2-3 біодоз на комірцеву зону.

Двох - і чотирикамерні ванни (температура води 36-37 град) з попереднім нанесенням 10% емульсії нафталанской нафти на верхні кінцівки, курс лікування 14-15 процедур через день або з перервою один день після двох процедур.

Локальна баротерапия на верхні кінцівки.

Вітамін В1 (тіамін) по 1 мл 6% розчину в / м щодня, 1 р / д, курс 20-25 ін'єкцій.

Вітамін В12 в дозі 300-500 мкг в / м через день, курс 10 ін'єкцій.

Вітамін В6 (піридоксин) по 1 мл 25% розчину в / м щодня, курс 20 ін'єкцій.

Вітамін РР (нікотинова кислота) по 1 мл через день п / к або в порошках по 0,05-0,1 г всередину натщесерце протягом 3 тижнів.

Ортофен 2,5% - 3,0 в / м через день № 5.

Дибазол 1% - 1,0 в / м 1 раз в день № 10.

Папаверин 2% - 2,0 в / м 1 раз в день № 10.

Валеріана всередину по 1 таб.3 р / д, курс 10 днів, 3 курсу, проміжок між курсами - 10 днів.

Щоденники спостережень

24.03. 2008 р

Режим - палатний.

Стіл №.15.

Хвора скаржиться на оніміння кистей, мерзлякуватість рук, зниження сили в руках, підвищену пітливість долонь, слабкість в руках, а також загальне нездужання. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Температура 36.6 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 17 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 120 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст. . Пульс 76 уд. в хв. Мова чистий, вологий, живіт м'який, при пальпації безболісний.

Стілець регулярний, сечовиділення безболісне, добовий діурез - 1100 мл.

Призначення лікаря переносить добре, лікарські препарати отримує в повному обсязі (згідно з листом призначень). Продовжити лікування за заданою схемою.

25.03. 2008 р

Режим - палатний.

Стіл №.15.

Хвора скаржиться на мерзлякуватість рук, підвищену пітливість долонь, слабкість в руках. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Температура 36.7 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 17 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 120 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст. . Пульс 78 уд. в хв. Мова чистий, вологий, живіт м'який, при пальпації безболісний.

Стілець регулярний, сечовиділення безболісне, добовий діурез - 1000 мл.

Призначення лікаря переносить добре, лікарські препарати отримує в повному обсязі (згідно з листом призначень). Продовжити лікування за заданою схемою.

27.02. 2008 р

Режим - палатний.

Стіл №.15.

Хвора скаржиться на підвищену пітливість долонь, слабкість в руках. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Температура 36.6 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 17 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 120 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст. . Пульс 76 уд. в хв. Мова чистий, вологий, живіт м'який, при пальпації безболісний.

Стілець регулярний, сечовиділення безболісне, добовий діурез - 1000 мл. Виписана під спостереження за місцем проживання з поліпшенням стану.

рекомендовано:

Протипоказана робота в шкідливих умовах праці.

Диспансерне спостереження невролога, ендокринолога за місцем проживання.

Санаторно-курортне лікування сірководневими, азотно-термальними, радоновими ваннами, грязелікування аплікаціями (t0C 37-380).

Раціональне харчування.

Явка в відділення профпатології через рік з випискою з амбулаторної картки за минулий після даної госпіталізації період часу.



  • клінічний діагноз
  • Анамнез життя (Anamnesis vitae)
  • Історія цього захворювання (Anamnesis morbi).
  • Обєктивне дослідження хворого (Status praesens objectivus)
  • Система органів дихання
  • Система органів кровообігу
  • Система органів травлення
  • Мова, гнозія, ПРАКС
  • координація рухів
  • вегетативні функції
  • Клінічний діагноз та його обгрунтування

  • Скачати 42.14 Kb.